心房颤动的卒中预防

中文版序
心律失常本身具有复杂性和临床表现的多样性，既包括快速性心律失常，也包括缓慢性心律失常。心房颤动是临床上最常见的快速性心律失常，其发病机制复杂，临床危害严重，可增加脑卒中风险 5 ～ 6 倍，增加死亡率，增加心力衰竭风险并降低患者生活质量。心房颤动可以发生于诸多心血管疾病，而心房颤动时发生的心律紊乱和快速心率也是心力衰竭急性发作、急性冠脉综合征等心血管急症的主要诱发因素。心房颤动导致的卒中是对患者的严重威胁，加强心房颤动的卒中预防非常重要。
Greg Flaker 教授编著的 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 一书，较为全面系统地论述了心房颤动与卒中的关系以及心房颤动的危险分层，从卫生经济学和临床药理学的角度介绍了口服抗凝剂的临床应用、心房颤动卒中相关的抗凝治疗临床试验以及抗凝治疗所带来的临床获益。在心房颤动的临床治疗方面，本书介绍了心房颤动复律过程中、心房颤动消融术围手术期的抗凝治疗问题，对左心耳封堵术后的抗凝治疗也做了具有指导价值的阐述。本书还对新型抗凝治疗门诊的设置及其必要性做了介绍，这对于心房颤动的综合管理，特别是心房颤动抗凝治疗中的出血并发症的防治十分必要，书的最后还就神经内科、肾病终末期、血液透析患者的心房颤动与卒中问题做了介绍。
总之，这部全面论述心房颤动与卒中的专著，是一本难得的好书。就像 Jonathan L. Halperin 教授在原著序中所说的，通过本书，读者可以全面了解心房颤动的相关知识，同时在管理心房颤动和卒中的临床实践中，为大部分高危人群提供最佳预防策略，预防卒中。
天津医科大学第二医院的刘彤教授和中国人民解放军总医院的郭豫涛教授组织他们的年轻团队将这本书翻译成中文出版，将有助于年轻医生学习和掌握相关知识、做好患者管理、提高对心房颤动患者的合理治疗水平并减少卒中并发症的发生。
天津医科大学第二医院心血管病中心
天津心脏病学研究所
李广平
2022 年 11 月 6 日

原著序
心房颤动（atrial fibrillation，AF，简称房颤）是除孤立性期前收缩（又称早搏）外最常见的心律失常，是缺血性卒中的重要危险因素。据悉，超过250 万美国人患有房颤，世界范围内至少 1200 万人患有房颤，此外可能还有数百万房颤患者未经确诊，房颤的真实患病率被低估。根据全球疾病负担调查，房颤相关疾病的发病负担以致残，个人、卫生系统和国家医疗成本的增加来衡量。该负担的增加与住院、活动耐量下降、生活质量下降、心力衰竭恶化以及最重要的是与卒中和死亡密切相关。房颤相关卒中可严重致残，应将一级预防列为首要目的。这一目的在 30 年前的抗凝临床试验中首次被认识到。证据的一致性和强度使得抗凝治疗成为房颤患者预防卒中的标准治疗。
丹麦、加拿大和美国的早期研究证实，应用维生素 K 拮抗剂华法林并给予合适治疗剂量，可使房颤患者卒中发生率降低约 68%。阿司匹林主要用于预防动脉粥样硬化性小卒中，其最多使房颤患者卒中发生率降低约 20%，不足华法林的一半，同时高危患者使用华法林的相对和绝对获益均优于低危患者。应用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝剂（nonVKA oral anticoagulants，NOACs）前，临床问题的关键在于华法林比阿司匹林更能减少房颤患者缺血性卒中，但净获益仅限于高危患者。高危患者的筛选是根据年龄、既往卒中史、高血压和心力衰竭等人口学资料，采用世界卫生组织制定的风险分层方案确定的。对于血栓栓塞风险较低的人群，使用维生素 K 拮抗剂治疗期间出血的风险（尤其是颅内出血风险）无法让人接受，主要原因是抗凝患者出血事件一旦发生就可能致死致残。
毫无疑问，对于大多数房颤患者，不同卒中和出血风险的有效抗栓策略已经建立。约 1/3 的房颤患者并非高卒中风险人群，也无法从长期抗凝治疗中获益。可靠的治疗效果评估和卒中风险分层使临床医生能够预测抗凝治疗的获益。与选择维生素 K拮抗剂相比，优先选择 NOAC 可使这种净获益更加明显。对于某些特殊患者，这一策略变得微妙，此类患者包括为恢复或维持窦性心律而进行心脏复律或导管消融治疗的患者、临床上无症状房颤患者（由一种或多种心电监测设备检测）及有特殊合并症的患者（如冠心病、既往出血性卒中史或抗凝治疗不耐受）。
Gregory Flaker 医生几乎从该领域诞生时就参与了其发展。他参与了每一项联邦资助的预防房颤相关卒中的临床研究，在首个 NOAC 替代华法林的研究中和诸多其他临床研究中，他积累了丰富的经验，并具有独到的见解，为本书的撰写奠定了扎实的基础。由于房颤是卒中最可预防的原因，因此需要临床相关的、循证为基础的方法去优化房颤患者管理。本书中，Gregory Flaker 医生结合了个人作为心脏电生理学专家、临床研究者和内科医师的丰富经验，读者从他身上可以获益良多，并能直接转化为临床实践。随着更多心血管疾病患者寿命的延长，房颤患病率将持续升高。通过本书，读者至少可以全面了解房颤相关知识。同时在管理房颤这个致残合并症严重的流行疾病时，本书知识可转化为临床实践，为大部分高危人群提供最佳预防策略，预防卒中。
Jonathan L. Halperin，MD
Robert and Harriet Heilbrunn Professor of Medicine（Cardiology）
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York，NY，United States

《心房颤动的卒中预防》共14章，内容主要包括：卒中与房颤的经济学分析，口服抗凝剂的药理学，预防房颤卒中的抗凝药物试验，房颤的风险分层，亚临床房颤（定义、患病率和治疗策略），新型抗凝治疗门诊，抗凝相关的出血管理，房颤患者围手术期抗凝治疗，特殊情况（心脏复律的抗凝治疗），消融术的抗凝治疗，左心耳的外科手术及植入装置，服用口服抗凝剂且合并复杂疾病的房颤患者，卒中与心房颤动（神经内科专家的观点），慢性肾病及透析患者的卒中和心房颤动。本书内容翔实、具体，适合心内科临床医生查阅参考。

第一章卒中与房颤的经济学分析

第二章 口服抗凝剂的药理学

第三章 预防房颤卒中的抗凝药物试验

第四章房颤的风险分层

第五章亚临床房颤：定义、患病率和治疗策略

第六章新型抗凝治疗门诊

第七章抗凝相关的出血管理

第八章房颤患者围手术期抗凝治疗

第九章特殊情况：心脏复律的抗凝治疗

第十章消融术的抗凝治疗

第十一章左心耳的外科手术及植入装置

第十二章服用口服抗凝剂且合并复杂疾病的房颤患者的处理

第十三章卒中与心房颤动：神经内科专家的观点

第十四章慢性肾病及透析患者的卒中和房颤

索引

第一章卒中与房颤的经济学分析

一名67岁的会计坐在办公桌旁，懒散地盯着电脑屏幕。他本应该在处理资产负债报表和应收账款的延迟。相反，他突然无法记起今天是哪天，现在是何时，现在是早晨还是晚上？事实上，他也不记得身处何处。他看向左侧，试图说话，但只吐出些含糊不清的词语。由于他的意识愈加迷糊并逐渐失去方向感，同事们开始发觉异常。很快，他就倒地不起，同事们开始手忙脚乱地拨打911求救。他患了急性卒中。

我们经常通过分析患者的反馈和对治疗的最初反应来衡量急性事件的结局，例如在重症监护病房或医院的住院天数。这些治疗费用很容易计算。我们也可以很容易地通过计算住院期间或30天内的死亡率来评估相关临床结局。对于卒中，临床结局指标更加难以定义。这在一定程度上是因为，虽然患者可能在最初的卒中后幸存，但是随后会出现严重的后遗症，影响其临床预后和经济能力。残疾会伴随巨大的康复费用，并影响患者今后的工作能力和收入。上述影响很难精确衡量。

心房颤动(atrial fibrillation，AF，简称房颤）是缺血性卒中的主要危险因素[1-3]。降低房颤患者卒中风险的策略包括长期口服抗凝剂[46]。华法林是用于预防卒中的传统口服抗凝剂。但因其复杂的药代动力学和药物相互作用，临床使用较为困难。同时华法林的治疗窗较窄，这也是导致其使用困难的原因。为了避免高危房颤患者发生卒中，国际标准化比值（international normalized ratio,INR）必须达标（2～3）[7-8]。INR值较低提示患者存在卒中风险；而INR值较高则提示患者可能存在出血风险。直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants,DOACs)是为改善高危房颤患者预后而研发的新型药物，因为其不存在华法林的缺点[9.10]。然而，DOACs价格更高。问题是这些优势是否值得额外成本的付出。

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