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作者邢玉瑞,卢红蓉
出版社科学出版社
ISBN9787030707772
出版时间2021-07
装帧精装
开本16开
定价288元
货号11643756
上书时间2024-05-07
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(coronary heart disease,CHD),也称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。
本病多发于40岁以上成人,男性发病早于女性,且以脑力劳动者居多,经济发达国家发病率较高;近年来发病呈年轻化趋势,已成为威胁人类健康的主要疾病之一。
由于病理解剖和病理生理变化的不同,冠心病有不同的临床表型。1979年世界卫生组织曾将之分为五型:①隐匿型或无症状性冠心病;②心绞痛;③心肌梗死;④缺血性心肌病;⑤猝死。近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类:①慢性冠脉疾病(chronic coronary artery disease,CAD),也称慢性心肌缺血综合征(chronic ischemic syndrome,CIS);②急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿型冠心病等;后者包括不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),也有将冠心病猝死包括在内。
本病的辨证论治,可参考中医学“胸痹心痛”。
一、诊治纲要
(一)诊疗思路
冠心病的发生,与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。本病多见于中老年人,病位在心,涉及肝、脾、肾、胃诸脏腑。冠心病的主要病机,为心脉痹阻,本虚而标实。本虚有气虚、血虚、阳虚、阴虚,心脉失养,且发病过程中又可阴损及阳,阳损及阴,而表现出气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚,甚至阳微阴竭,心阳外越;标实为气滞、血瘀、寒凝、痰阻、热毒等阻遏胸阳,阻滞心脉。其中,慢性稳定型心绞痛的主要病机为气虚血瘀及痰浊痹阻胸阳;不稳定型心绞痛患者中,痰瘀互阻、痰瘀化毒是重要的病机。血瘀贯穿于冠心病发生发展的始终,气虚、气滞、阳虚、阴虚、血虚、寒凝、痰浊、热毒,均可导致血瘀。瘀血内阻,阻碍气机,影响气血津液生化,又可加重本虚标实,使阳、气、阴、血虚者更虚,气滞、血瘀、痰浊实者更实。不同病邪还可相兼为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀互结等。冠心病早期多为痰阻脉络、胸阳不展;中晚期多为痰浊、血瘀相兼为病。痰瘀互结,痹阻心脉,热邪入侵,或痰瘀湿浊蕴积日久,内生热毒,热毒亢盛,败坏形体,损伤心络,成为危重冠心病发生的重要病机。
本病总属本虚标实之证。辨证治疗时,首先,要辨疼痛发生部位。局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、咽喉、脘腹,甚至臂膊、手指者,为虚损已显,邪阻已著;胸痛彻背、背痛彻心者,多为寒凝心脉或阳气暴脱。第二,辨疼痛性质。闷痛,是冠心病的临床常见表现,闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;天阴加重,多唾痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,属痰浊为患;心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌气短乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足之证。灼痛,兼烦躁气粗,舌红苔黄,脉数有力者,为热邪犯心所致;若胸闷而灼痛阵发,痰稠,苔黄腻,脉弦数,为痰火所致;灼痛兼见心悸,眩晕,五心烦热,口干,盗汗,舌红少津,脉细而数者,属心阴不足,心火内炽,阴虚内热之证。绞痛,遇寒则发,或得冷加剧,伴有畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;若绞痛兼见四肢厥冷,脉细欲绝,冷汗如油,则为阳虚暴脱危重之象。此外,剧烈绞痛,也可因劳累过度,七情喜怒,饮食饮酒等因素而诱发,不可皆以为寒邪或虚寒所引起。刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑、瘀点,脉涩或结代,由心脉瘀滞所致。隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,常为气阴两虚表现。第三,辨疼痛程度。疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻,持续不止者多重;若持续数小时,甚至数日不休者,常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少,与病情轻重程度呈正比,即偶发者轻,频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况,必须结合临床表现,具体分析判断。若疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为轻症,若服药后难以缓解者常为危候。
针对本病病机本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点,治疗应以急则治标,缓则治本,补虚泻实为原则。本虚宜补,权衡心之气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾之亏虚,调阴阳补气血,尤应重视补益心气之不足;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热毒,而理气、活血、温通、化痰、清热解毒,尤重活血通络治法。由于本病发作期虽以标实为主,但常潜藏着本虚;缓解期虽以本虚为主,但亦可兼见邪实。故治疗上当补中寓通,通中寓补,通补兼施,补正而不碍邪,祛邪而不伤正。至于补泻之多少,当根据临床具体情况而定。同时,在冠心病的治疗中,尤其在急性心肌梗死的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生,对减少死亡率,提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等,必须尽早投用益气固脱之品。
(二)辨证论治
综合《中医内科常见病诊疗指南》《中医临床诊疗指南释义》《中西医结合临床内科学》以及名老中医诊治经验等,将冠心病的辨证论治要点概括为以下几个方面。
1. 心血瘀阻证
临床表现:心胸剧痛,如刺如绞,痛有定处;甚则心痛彻背,背痛彻心;或痛引肩背,伴有胸闷心悸;日久不愈,可因暴怒、劳累而加重;面色晦暗,舌质暗红或紫黯,或有瘀斑,苔薄,脉弦涩或促、结、代。
基本病机:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不通,不通则痛。
常用治法:活血化瘀,通脉止痛。
2. 寒凝心脉证
临床表现:卒然心痛如绞,心痛彻背,背痛彻心,心悸气短,喘不得卧,形寒肢冷,面色苍白,冷汗自出,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,苔薄白,脉沉紧或沉细。
基本病机:寒邪侵袭,阳气不运,气机痹阻。
常用治法:辛温散寒,宣通心阳。
3. 气滞心胸证
临床表现:心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,情绪波动时容易诱发或加重;或兼有脘痞胀满,得嗳气或矢气则舒;苔薄或薄腻,脉细弦。
基本病机:郁怒伤肝,肝失疏泄,气机阻滞,血行瘀滞。
常用治法:调畅气机,活血通络。
4. 痰浊闭阻证
临床表现:胸闷重而心痛,痰多气短,倦怠肢重,遇阴雨天易发作或加重;伴有纳呆便溏,口黏恶心,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔白腻或白滑,脉滑。
基本病机:痰浊内阻,胸阳失展,气机痹阻。
常用治法:通阳化浊,豁痰宣痹。
5. 热毒血瘀证
临床表现:胸闷胸痛,痛引肩背,心悸,发热,烦躁不安,口渴欲饮,口苦,口气秽臭,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄厚腻,脉滑数。
基本病机:热毒痹阻心脉,热壅血瘀,损伤心络,热扰心神。
常用治法:清热解毒,活血化瘀。
6. 心肾阳虚证
临床表现:心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则更甚;神倦怯寒,面色?白,四肢不温或肿胀,舌质淡胖,苔白或腻,脉沉细迟。
基本病机:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞,血脉失于温煦。
常用治法:温振心阳,补益阳气。
7. 气阴两虚证
临床表现:心胸隐痛,时作时休,胸闷气促,心悸自汗,动则
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