【现货速发】最新护理文书书写规范

本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。

 杨靓，女，2001年毕业于第二军医大学护理学五年制本科专业，先后轮转普通外科、麻醉科学习，先后在ICU、急诊科工作，并参与“非典病房”的建立和临床工作。2004年7月至今任广州军区总医院心血管内科护士长。从事急危重症、心血管内科临床、科研、教学16年，先后荣立三等功一次，医院嘉奖数次；发表论文5篇；参编专著6部，其中主编1部，副主编2部，编委3部；获得实用新型专利1项；负责协助组织各级继续教育项目8项。

 目录
章  概述 / 1
  一、护理文书概念 / 1
  二、护理文书的意义 / 1
  三、护理文书书写的基本原则 / 2
  四、护理文书书写的基本要求 / 2
  五、护理文书中常用术语释义 / 3

第二章  体温单 / 7
  一、书写内容及要求 / 7
  二、示例 / 8
  三、质量考评 / 8

第三章  医嘱单 / 16
  一、医嘱单内容、种类和质控要求 / 16
  二、长期医嘱单 / 17
  三、临时医嘱单 / 24
  四、备用医嘱内容及要求 / 25
  五、重整医嘱 / 32
  六、医嘱单计算机管理的注意事项 / 32

第四章  一般患者护理记录单 / 34
  一、书写内容 / 34
  二、护理病历书写的基本要求 / 34
  三、示例 / 48
  四、质量考评 / 91

第五章  特别护理记录单（重症监护记录 / 92
  一、特别护理记录单 / 92
  二、重症监护护理记录单 / 93
  三、示例 / 94
  四、质量考评 / 115

第六章  特殊护理记录单 / 117
  一、产科护理记录单 / 117
  二、新生儿护理记录单 / 124
  三、精神疾病患者护理记录单 / 127
  四、护理会诊单 / 130
  五、静脉输液记录单 / 133
  六、康复护理治疗单 / 137
  七、血液透析治疗护理记录表 / 140
  八、手术护理记录单 / 143

第七章  临床常用护理评估表单 / 151
  一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表 / 151
  二、住院患者压力性损伤危险因素连续评估表 / 151
  三、住院患者导管滑脱危险因素评估表 / 158
  四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表 / 158
  五、深静脉置管及相关感染监测评估表 / 158
  六、留置导尿管及相关感染监测评估表 / 158
  七、住院患者自理能力评定表 / 158
  八、疼痛评估表 / 159
  九、血栓风险因素Caprini评估表 / 159

第八章  病区交班报告 / 173
  一、书写内容 / 174
  二、书写要求 / 174
  三、书写顺序 / 174
  四、格式 / 175
  五、示例 / 175
  六、质量考评 / 175

第九章  整体护理病历 / 179
  一、入院病人护理评估单 / 179
  二、护理计划单 / 182
  三、健康教育评估单 / 185
  四、护理查房记录单 / 195
  五、护嘱记录单 / 199
  六、住院病人护理评价单 / 202
  七、住院病人出院指导单 / 204
  八、整体护理病历质量考评 / 207

第十章  护理告知及知情同意书 / 209
  一、入院病人告知书 / 209
  二、住院病人离院责任告知书 / 209
  三、住院患者各种风险告知书 / 213
  四、特殊护理操作知情同意书 / 216

第十一章  护理文书工作流程 / 223
  一、执行长期医嘱工作流程 / 223
  二、执行临时医嘱工作流程 / 224
  三、整体护理病历书写流程 / 225
  四、护理记录单书写工作流程 / 226
  五、健康教育工作流程 / 227
  六、护理计划单制订工作流程 / 228
  七、入院患者护理评估工作流程 / 229
  八、病区交班报告工作流程 / 230
  九、护理查房工作流程 / 231

第十二章  护理文书管理 / 232
  一、护理文书书写中存在的问题 / 232
  二、护理文书的责任制管理 / 233
  三、护理文书的质量标准 / 233
  四、护理文书的质量监控 / 234
  五、护理文书的培训管理 / 234
  六、护理文书的风险规范管理 / 235
  七、护理文书的归档管理 / 236

第十三章  战时护理文书书写及登统计工作 / 237
  一、战时护理文书书写及登统计工作的意义 / 237
  二、战时护理文书书写及登统计工作的路径 / 237
  三、战时护理文书的书写 / 238
  四、战时护理登统计工作 / 251

第十四章  护理文书相关制度 / 256
  一、执行医嘱制度 / 256
  二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 / 256
  三、查对制度 / 257
  四、抢救工作制度 / 257
  五、护理事故、缺陷登记报告制度 / 257
  六、住院护理病历排列顺序 / 258
  七、出院（死亡病历排列顺序 / 258
  八、住院病历管理制度 / 260
  九、病房医疗文件管理制度 / 260
  十、值班、交接班制度 / 261
  十一、分级护理制度 / 261

第十五章  电子护理病历书写要求与质量监控 / 263

附录一  医疗机构病历管理规定 / 265
附录二  病历书写基本规范 / 267
附录三  《病历书写基本规范》修订情况浅析 / 274
附录四  中医护理文件书写规范及要求 / 279
  一、护理文件书写的基本要求 / 279
  二、体温单书写要求及内容 / 280
  三、医嘱单的内容及要求 / 282
  四、护理记录单书写要求 / 283
  五、 手术清点及安全核查记录单填写要求 / 285
附录五  电子护理病历范本 / 287

参考文献 / 301

本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。

 杨靓，女，2001年毕业于第二军医大学护理学五年制本科专业，先后轮转普通外科、麻醉科学习，先后在ICU、急诊科工作，并参与“非典病房”的建立和临床工作。2004年7月至今任广州军区总医院心血管内科护士长。从事急危重症、心血管内科临床、科研、教学16年，先后荣立三等功一次，医院嘉奖数次；发表论文5篇；参编专著6部，其中主编1部，副主编2部，编委3部；获得实用新型专利1项；负责协助组织各级继续教育项目8项。