中国法院2022年度案例【15】保险纠纷 中国法制 9787521624540 编者:孙晓勇|责编:韩璐玮//赵律玮

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视法治在推进国家治理体系和治理能力现代化中的重要作用，党的十九届六中全会通过的《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》指出，必须坚持中国特色社会主义法治道路，贯彻中国特色社会主义法治理论，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，坚持法治国家、法治政府、法治社会一体建设，全面增强全社会尊法学法守法用法意识和能力。人民法院始终坚持以习近平法治思想为指导，把加强司法案例研究作为推进全面依法治国的重要途径，通过发布具有普遍指导意义的典型案例，统一法律适用、提高审判质效，提升司法公信力，努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。《中国法院年度案例》丛书，旨在总结提炼典型案例的裁判规则和裁判方法，发挥司法规范、指导、评价、引领的重要作用，大力弘扬社会主义核心价值观，增强全民法治意识和法治素养，展现新时代我国法治建设新成就。

《中国法院年度案例》丛书自2012年编辑出版以来，已连续出版11年，受到读者广泛好评。近年来，为更加全面地反映我国司法审判执行工作的发展进程，顺应审判执行实践需要，响应读者需求，丛书2014年度新增金融纠纷、行政纠纷、刑事案例3个分册，2015年度将刑事案例调整为刑法总则案例、刑法分则案例2个分册，2016年度新增知识产权纠纷分册，2017年度新增执行案例分册，2018年度将刑事案例扩充为4个分册。自2020年起，丛书由国家法官学院与最高人民法院司法案例研究院共同编辑，每年年初定期出版。在全国各级人民法院的大力支持下，丛书编委会现编辑出版《中国法院2022年度案例》系列丛书，共23册。为助力实施环境资源审判专门化的司法政策，推进生态文明建设与绿色发展，自今年起，丛书将土地纠纷（含林地纠纷）分册改为土地纠纷（含环境资源纠纷）分册。

《中国法院年度案例》丛书以开放务实的态度、简洁明快的风格，在编辑中坚持以下方法，努力把案例书籍变得“好读有用”：一是高度提炼案例内容，控制案例篇幅，每个案例基本在3000字以内；二是突出争议焦点，剔除无效信息，尽可能在有限的篇幅内为读者提供有效、有益的信息；三是注重对裁判文书的再加工，大多数案例由案件的主审法官撰写“法官后语”，高度提炼、总结案例的指导价值，力求引发读者思考，为司法工作提供借鉴，为法学研究提供启迪。

《中国法院年度案例》丛书编辑工作坚持以下原则：一是广泛选编案例。国家法官学院和最高人民法院司法案例研究院每年通过各高级人民法院从全国各地法院汇集上一年度审结的典型案例近万件，使该丛书有广泛的精选基础，优中选优，可提供给读者新近发生的全国各地多种类型的典型性案例。二是方便读者检索。为体现以读者为本的宗旨，丛书分卷细化，每卷下还将案例主要根据案由分类编排，每个案例用一句话概括裁判规则、裁判思路或焦点问题作为主标题，让读者一目了然，迅速找到目标案例。

中国法制出版社始终全力支持《中国法院年度案例》丛书的出版，给了作者和编辑们巨大的鼓励。2022年，丛书将继续提供数据库增值服务。购买本书，扫描前勒口二维码，即可在本年度免费查阅往年同类案例数据库。我们在此谨表谢忱，并希望通过共同努力，逐步完善，做得更好，真正探索出一条编辑案例书籍、挖掘案例价值的新路，更好地服务社会主义法治国家建设、服务法治社会建设、服务学习研究法律的读者。

《中国法院年度案例》丛书既是法官、检察官、律师等法律工作者的办案参考和司法人员培训的实用教材，也是社会大众学法用法的经典案例读本，同时是教学科研机构案例研究的良好系列素材。当然，案例作者和编辑在编写过程中也难以一步到位实现最初的编写愿望，客观上会存在各种不足甚至错误，欢迎读者批评指正。我们愿听取各方建议，不断扩宽深化司法案例研究领域，立足新发展阶段，实现中国特色司法案例研究事业的高质量发展。

国家法官学院 最高人民法院司法案例研究院

2022年1月

责任保险理赔应否一律以损失实际发生为前提

——体育公司诉人保延庆支公司保险合同案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市延庆区人民法院（2020）京0119民初5830号民事判决书

2.案由：保险合同纠纷

3.当事人

原告：体育公司

被告：人保延庆支公司

【基本案情】

2017年7月25日，体育公司与人保延庆支公司签订保险合同，为其经营的一处高尔夫俱乐部投保公众责任保险，保险期间为12个月（自2017年7月28日0时起至2018年7月27日24时止）。保险责任限额为100万元，每次事故责任限额50万元，每次事故每人人身伤亡责任限额10万元，每次事故每人财产损失赔偿限额1万元；每次事故财产损失免赔额为100元或损失金额的10%，以高者为准。

2018年7月27日，前述高尔夫俱乐部内发生高尔夫球伤人的事故，造成第三人（郑某，其年龄为2岁3月）受伤。医院出具两份诊断证明书，确认郑某为眼外伤、鼻外伤、鼻骨骨折。诊断证明书还载明，郑某实际就诊时间为2018年7月27日和2018年7月28日。医院影像学检查诊断报告单载明：郑某右侧鼻骨略塌陷，局部骨质骨折，对位可；右侧上颌骨额突出下缘骨折，对位可。

2020年1月11日，体育公司（甲方）与郑某之监护人（乙方）签订赔付协议，双方约定：2018年7月27日在高尔夫俱乐部内发生高尔夫球伤人事故，造成乙方小孩（即郑某）鼻骨骨折及塌陷，需要做全麻鼻骨矫正手术；因小孩年龄尚小，暂不适合做全麻手术，经咨询医生可以等年龄稍大后再进行手术，手术费用预计3万元至5万元，经双方协商，甲方已经一次性赔付乙方所有损失及手术费用合计人民币3万元，甲方就此事故赔偿责任终止，乙方不得再向甲方提出任何赔偿请求，双方签字生效。经询，郑某之监护人郑甲表示：已收到体育公司给付的3万元赔偿现金；医疗费票据、诊断证明等原件已交于人保延庆支公司；郑某现一侧鼻骨还有些塌陷，因年龄较小不适合全麻手术，故暂时未做手术。审理中，双方均表示不申请鉴定。

人保延庆支公司以体育公司所支付的3万元并非手术实际发生的费用为由拒绝赔付除实际医疗费用外的其他费用，故体育公司诉至法院。

【案件焦点】

1.人保延庆支公司是否应就未实际发生的手术治疗费用予以赔偿；2.体育公司与郑某的监护人和解并实际履行的“手术费用估算数额”是否合理。

【法院裁判要旨】

北京市延庆区人民法院经审理认为：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。体育公司与人保延庆支公司之间的公众责任保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案的争议焦点在于人保延庆支公司是否应就未实际发生的手术治疗费用予以赔偿以及手术费用估算数额是否合理。本案中，因郑某年龄尚小，直接进行全麻手术可能会对孩子的健康产生不利影响，即时执行矫正手术风险过大。基于保护儿童以及快速解决纠纷的考虑，体育公司与郑某的监护人郑甲私下协商并达成赔偿协议，并未违反法律法规的禁止性规定。关于赔偿数额的合理性问题，体育公司及郑某监护人结合伤者的年龄、医院的诊断，在没有相反证据证明赔偿数额不合理且双方均未申请鉴定的情况下，该和解金额应认定为合理。基于体育公司已实际向第三人足额支付3万元赔偿金的事实，体育公司作为保险合同的投保人、被保险人，就实际承担的损失有权依据保险合同的约定向人保延庆支公司主张支付保险金。根据保险单约定，每次事故每人人身伤亡责任限额10万元。人保延庆支公司对于发生在保险期间内的保险事故，应当在此限额内进行赔偿。现体育公司主张的赔付数额显然未超出合同约定，故体育公司要求人保延庆支公司支付3万元保险金的诉讼请求，合法有据，本院应予支持。人保延庆支公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，应视为自愿放弃了对本案的抗辩权利。

北京市延庆区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第六十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：

人保延庆支公司于本判决生效后七日内给付体育公司保险赔偿金3万元。

本书是《中国法院2022年度案例系列》(全23册)的一个分册，包含财产保险合同纠纷、人身保险合同纠纷、保险人代位求偿权纠纷等案件。所选案例均是国家法官学院和最高人民法院司法案例研究院从各地上报的典型案例中挑选出来的精品案例，涵盖该领域常见纠纷内容。案情凝练，并由主审法官精心撰写裁判要旨与法官后语，可读性、实用性强，能帮助读者节约查找和阅读案例的时间，获得真正有用的信息，为法官、检察官、执法人员、律师、法律顾问办理相关案件以及案件当事人处理纠纷必备参考书。

国家法官学院自2012年起推出《中国法院年度案例》丛书，至今已有11年，旨在探索编辑案例的新方法、新模式，以弥补当前各种案例书的不足。自2020年起，丛书由国家法官学院与最高人民法院司法案例研究院共同编辑，每年年初定期出版。

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专业务实：国家法官学院与最高人民法院司法案例研究院共同编辑，连续出版11年，为新型疑难法律问题提供参考解决方案。

规模强大：23个分册包含传统和新近的热点纠纷，具有广泛的选编基础和较强的代表性。

内容独特：提炼案情和裁判要旨，突出争议焦点，主审法官撰写“法官后语”，展现法律适用方法和裁判思路。

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