老年冠心病的介入诊断与治疗

《老年冠心病的介入诊断与治疗》系统介绍了老年冠心病介入诊疗的路径、造影技术、PIC相关药物的应用及老年冠心病各种情况在介入治疗中的策略（如慢性冠脉综合征、心肌梗死患者的再灌注治疗、急性冠脉综合征患者及高危患者等），详细阐述了老年患者不同血管病变的介入治疗（如左主干病变、分叉血管病变、血管慢性完全闭塞病变、血管钙化、静脉桥血管病变、冠状动脉弥漫病变、血栓性病变及再狭窄病变等）。此外，还介绍了老年患者PCI的基本流程与规范、技术操作与方法及各种并发症的处理。在书末配有8项PCI手术视频的二维码，扫描二维码可以观看手术视频，帮助读者动态、直观地了解和学习老年PCI的诊疗技术。

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目录
**章　概论 1
一、心血管系统老化的基本概念 1
二、老年心脏病的流行病学 3
三、老年冠心病 5
四、老年冠心病介入治疗概述 9
五、冠心病的干细胞介入治疗 11
第二章　放射线损伤的防护及造影剂肾损伤的预防 14
一、X线成像原理及放射线损伤的防护 14
二、导管室设施及工作规范 15
三、造影剂分类及造影剂致肾损伤 16
四、造影剂肾损伤的危险因素及肾功能评估 17
五、老年患者造影剂肾损伤的预防策略 18
第三章　介入诊疗路径与冠状动脉造影 20
一、介入诊疗路径及穿刺技术 20
二、常规压迫止血及特殊止血措施 23
三、数字减影技术与冠状动脉造影 25
四、老年冠心病冠脉病变特点及造影分析 32
五、老年患者冠状动脉造影的并发症及其防治 37
第四章　冠状动脉血流储备及其他冠状动脉显影技术 40
一、冠状动脉血流储备的理论基础 40
二、冠状动脉血流储备的测量 42
三、冠状动脉血流储备测量的意义 44
四、冠状动脉血流储备测量的解读 45
五、血管内超声显像 45
六、OCT及血管镜 53
第五章　老年冠心病PCI相关药物的运用 56
一、血小板的活化及常用抗血小板药 56
二、介入手术前后抗血小板药物的运用 59
三、围术期抗凝药物的使用 60
四、硝酸酯类的使用 62
五、PCI无复流的抢救用药 63
第六章　老年慢性冠脉综合征的介入诊疗策略 64
一、慢性冠脉综合征的定义 64
二、慢性冠脉综合征的诊断及危险评估 66
三、慢性冠脉综合征的治疗策略 68
四、稳定型心绞痛诊治策略及指南推荐 70
第七章　老年STEMI患者的再灌注治疗策略 72
一、心肌梗死的概念及诊断标准 72
二、STEMI再灌注治疗的总体策略 73
三、STEMI溶栓治疗 74
四、STEMI介入治疗（PCI） 76
五、急诊CABG 82
第八章　老年NSTE ACS的介入治疗策略 83
一、NSTE ACS的总体治疗原则 83
二、NSTE ACS患者的危险分层 83
三、NSTE ACS患者治疗策略的选择 84
四、NSTE ACS介入治疗前后的药物应用 84
五、NSTE ACS介入治疗指南与适应证 86
第九章　高危患者的介入治疗策略 87
一、高龄患者的PCI 87
二、糖尿病患者的PCI 87
三、肾功能不全患者的PCI 88
四、女性患者的PCI 89
五、心源性休克患者的PCI 89
六、血液病患者的PCI 89
第十章　PCI基本流程及规范 91
一、PCI的基本流程 91
二、PCI的操作规范 97
三、PCI的效果评价 99
第十一章　导引导管和导引导丝的选择及操作 100
一、导引导管 100
二、导引导管的选择 105
三、特殊情况的选择原则 106
四、导引导丝 106
五、导丝的改进与应用 112
第十二章　球囊导管的临床应用 114
一、球囊扩张导管的基本结构与分类 114
二、球囊扩张导管的性能及主要评价指标 114
三、球囊扩张导管的临床应用 116
四、预扩张与后扩张 116
五、球囊扩张的操作方法 117
六、药物涂层球囊的临床应用 118
第十三章　冠状动脉支架的选择及置入技术 122
一、冠状动脉支架的分类及特性 122
二、支架置入冠状动脉的技术要领 124
三、DES的临床应用 127
四、生物可降解支架的临床应用 130
五、BVS优势 131
第十四章　血栓抽吸及远端保护 135
一、远端保护装置及抽吸导管 135
二、远端保护装置的临床应用 135
三、血栓抽吸导管的分类及操作技术 137
四、保护装置的临床选用原则 137
第十五章　老年患者PCI中的循环支持 139
一、主动脉气囊反搏 139
二、体外膜肺氧合 142
三、左心室辅助装置 143
第十六章　老年患者左主干病变的介入治疗 146
一、左主干病变的定义及病变特点 146
二、左主干病变的治疗策略 146
三、左主干病变的介入技术及器械选择 148
四、左主干病变介入诊疗注意事项 150
第十七章　老年患者分叉病变的介入治疗 151
一、分叉病变分型及介入治疗策略 151
二、介入治疗前的准备和器械选择 159
三、支架置入术式及选择策略 160
四、分叉病变的介入疗效判断 166
第十八章　老年患者慢性完全闭塞病变的介入治疗 168
一、CTO介入治疗的意义 168
二、CTO介入治疗的适应证和禁忌证 168
三、CTO介入治疗策略及器械选择 169
四、CTO病变介入操作技巧 172
五、CTO病变的常用介入技术 174
六、并发症的防治 175
七、CTO介入治疗现状 176
第十九章　老年患者钙化病变的介入诊疗及冠状动脉旋磨术 177
一、钙化病变的定义及临床意义 177
二、钙化病变的介入治疗策略 177
三、冠状动脉旋磨术的适应证和禁忌证 178
四、冠状动脉旋磨术的设备和器械 179
五、冠状动脉旋磨术的操作流程及注意事项 179
六、冠状动脉旋磨并发症的预防及处理 182
第二十章　老年患者静脉桥血管病变的介入治疗 184
一、静脉桥血管病变的特征及临床意义 184
二、静脉桥血管病变的再次血运重建策略 184
三、静脉桥血管病变的介入治疗技术 185
四、并发症的预防及处理 187
第二十一章　老年患者冠状动脉临界病变的介入治疗 189
一、临界病变的评价及临床意义 189
二、临界病变的介入治疗策略 189
三、临界病变的介入注意事项 191
第二十二章　老年患者冠状动脉弥漫病变和长病变的介入治疗 193
一、弥漫病变和长病变的定义和特征 193
二、弥漫病变和长病变的临床意义 193
三、弥漫病变和长病变的处理方法 194
四、弥漫病变和长病变的介入注意事项 197
第二十三章　老年患者血栓性病变的介入治疗 198
一、冠状动脉内血栓性病变的定义和检测 198
二、冠状动脉内血栓的常见原因和发病机制 198
三、冠状动脉内血栓性病变的药物治疗 199
四、冠状动脉内血栓性病变的介入治疗 200
五、血栓性病变介入治疗的注意事项 202
第二十四章　再狭窄病变机制与防治 203
一、再狭窄病变的定义与发病机制 203
二、再狭窄病变的相关危险因素 205
三、再狭窄病变的类型 205
四、再狭窄病变的治疗 206
第二十五章　老年患者PCI并发症及处理原则 210
一、急性冠状动脉闭塞 210
二、慢复流或无复流 210
三、冠状动脉穿孔 211
四、支架血栓形成 212
五、支架脱落 213
六、周围血管并发症 213
参考文献 216
视频目录（扫描二维码观看视频） 217

《老年冠心病的介入诊断与治疗》系统介绍了老年冠心病介入诊疗的路径、造影技术、PIC相关药物的应用及老年冠心病各种情况在介入治疗中的策略（如慢性冠脉综合征、心肌梗死患者的再灌注治疗、急性冠脉综合征患者及高危患者等），详细阐述了老年患者不同血管病变的介入治疗（如左主干病变、分叉血管病变、血管慢性完全闭塞病变、血管钙化、静脉桥血管病变、冠状动脉弥漫病变、血栓性病变及再狭窄病变等）。此外，还介绍了老年患者PCI的基本流程与规范、技术操作与方法及各种并发症的处理。在书末配有8项PCI手术视频的二维码，扫描二维码可以观看手术视频，帮助读者动态、直观地了解和学习老年PCI的诊疗技术。

老年人,冠心病,诊断,老年人,冠心病,介入性治疗

**章概论
　　随着科学技术的快速发展，生活水平的不断提高，加之社会保障体系及医疗保健的持续改善，人均寿命显著延长，中国已进入老龄化社会，是世界上老年人口*多的国家。随着年龄的增长，人体各个器官的解剖结构和生理功能都会出现衰老的改变，心血管系统的老龄化改变是心血管疾病发生的先导，心血管疾病是老年人*常见的病症，也是65岁以上老年人死亡的**病因。老年患者心血管疾病的发生机制、临床表现等与年轻患者有许多不同之处，且老年心血管疾病的致残率及病死率高，因而，亟须采取有效的针对性的防治措施。
　　一、心血管系统老化的基本概念
　　随着年龄增长，老年人心血管系统的形态和功能都会发生一系列衰老性改变。
　　老年心血管系统因其做功效能和对外界负荷的反应能力降低，且常有不同病因的多种心血管疾病同时存在，因此了解老年心血管系统的特点，对处理老年心血管疾病十分重要。
　　正常人体的生理变化受个体的各种行为因素，如体力活动水平、膳食、饮酒、吸烟等习惯的影响，且老年人往往患有多种疾病，这在研究老化性改变的过程中，将衰老性的改变区分出来十分困难。但是采取严格筛选受试对象、严格除外任何心血管疾病（如高血压、冠心病）等方法，仍可发现心脏和血管老化本身，确有特有的结构和功能上的改变。
　　（一）心脏构型的老龄化改变
　　老年人心脏构型*明显的改变是左心室肥厚，伴有室间隔肥厚。心脏质量20 ~ 80岁约增加10%。30 ~ 80岁左心室后壁厚度增加25%，心脏重量的增加主要是心肌细胞体积的增大，而非数目的增加。由于心肌细胞体积增大，引起心室壁肥厚及向心性肥大。由于神经末梢分布、毛细血管分布的相对不足及毛细血管血液与心肌细胞物质交换距离增大等原因，常可使心肌细胞收缩力下降，心肌顺应性下降，构成了老化的心脏泵血功能改变的形态学基础。而室间隔增厚可能呈现肥厚型心肌病的某些特征，亦有重要的临床意义。
　　老年人心脏主动脉瓣和二尖瓣叶的厚度随年龄增长呈进行性增加，特别是沿瓣膜关闭的周缘部分尤为明显，胶原沉积、类脂物积聚、病灶性营养不良性钙化侵袭主动脉瓣和二尖瓣的瓣叶与瓣环，引起主动脉瓣、二尖瓣狭窄和关闭不全。二尖瓣后瓣尖可见轻度黏液样变，但钙化常侵及瓣环区域，极少累及游离缘造成瓣叶间粘连。这种变化少见于肺动脉瓣、三尖瓣，可能是右侧心腔瓣膜的机械运动小于左侧之故。主动脉瓣是损害*早且*重的瓣膜，主动脉瓣的老年性特发性扩张也是主动脉瓣关闭不全*常见的原因。
　　老年人的冠状动脉扭曲和扩张，冠状动脉侧支的数量和大小也可随年龄的增长而增加。尽管普遍认为动脉粥样硬化是一个病理过程，但动脉中层的钙化则是与年龄增长有关的退行性改变。
　　心脏整个传导系统的老化表现为窦房结起搏细胞数目减少，房室结随老龄出现脂肪浸润和纤维组织增生，His束中浦肯野细胞数目减少，代之以结缔组织。这些变化可引起病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支部分阻滞的发生。
　　老年人心包胶原束随年龄增长变直，心包变厚并出现僵硬，使老年人左心室舒张期顺应性降低。
　　（二）心脏细胞的老龄化改变
　　老年人有功能的心肌细胞数量减少（坏死或凋亡），心肌萎缩，可以使心脏外形略变小，但是由于心包下脂肪含量的增加、心内膜增厚等原因的影响，老年人的心脏有的反而增大。随着心肌细胞的减少，心肌细胞体积的增大，核增大而不规则，线粒体数量减少，高尔基复合体破碎，溶酶体膜破坏，这些细胞超微结构的改变影响心肌细胞的能量代谢、物质合成和利用、异物清除等功能，伴随着脂褐素沉积，引起心脏的棕色萎缩。
　　除了心肌细胞的改变，老化的心脏还可出现结缔组织、心肌间质的退行性改变。细胞外间质脂褐素沉积增加，心肌间质胶原的分泌与合成增加，心肌间质胶原纤维增多，因交联而形成较为稳固、不易降解的大分子结构，从而引起心内膜和心肌弥漫性纤维化，心肌的僵硬度增加，顺应性降低，从而影响心脏的舒缩功能。
　　在高龄的老年人中，还可发现心肌细胞的淀粉样变，发生于心房、心室、腱索及瓣膜的淀粉样变也已证明与充血性心力衰竭和心房颤动有关。
　　（三）心脏血管的老龄化改变
　　人的血管在20岁左右发育完全，而后发育状态维持相对稳定。直至中年期，随着年龄增长，血管开始发生一系列退行性改变，表现为血管壁僵硬度增加、顺应性降低及动脉壁增厚等一系列病理表现。在细胞和分子水平，老化的血管内膜表现为内皮细胞功能紊乱、细胞凋亡、细胞通透性改变和胞内氧化产物聚集；中膜表现为平滑肌细胞肥大，平滑肌细胞从中膜迁移至内膜，并在内膜下大量增殖，分泌活性物质，诱导并促进内皮细胞功能失调、血管的炎性改变及重塑；外膜表现为细胞外基质胶原增加、弹性纤维减少和断裂、钙沉积等。
　　伴随年龄的增长，血管内皮调节血管张力和通透性、对炎症的反应、血管新生等功能发生重要变化。内皮衍生的介质如一氧化氮（nitric oxide，NO）减少、内皮素-1 增加，使内皮介导的血管扩张作用受损。同时金属蛋白酶机制活性变化、AngⅡ、转化生长因子-β、细胞间黏附分子增多，促使内膜增厚，血管僵硬度增加，顺应性减低。
　　随着认识的不断深入，人们逐渐意识到对血管老化研究的重要意义在于多数与老化有关的器官和组织功能障碍可能继发于血管完整性损伤与微循环系统功能障碍。据此，将“血管年龄”作为心血管事件和死亡率更为可靠的预测因子的观点逐渐形成。
　　以上改变对血压的影响表现为收缩压升高、舒张压减低和脉压差增大，引起心、脑、肾等重要器官病变甚至引发一系列严重后果。升高的血压在糖尿病、高脂血症等因素的共同作用下进一步促使动脉粥样硬化病变的发生。
　　（四）血管内环境的老龄化改变
　　随着年龄增长，血管内环境中纤维蛋白原，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻa，以及VWF增加而无抗凝血因子增加，血小板在血液循环中的运转时间缩短，血小板的寿命缩短，新生的血小板增多，新生的血小板富含开放管道系统，故其黏附、聚集、释放功能活跃。此外，老年人血小板的磷脂成分与年轻人不同，血小板膜上的磷脂成分异常，其胆固醇/磷脂增高，导致血小板聚集功能亢进，血栓烷A2产生增加；另外，老年人血小板钙增多，促血小板聚集蛋白增高，纤维蛋白及黏附蛋白-纤维连接蛋白的水平随年龄增长而增多，可能是体内血小板聚集性增高的原因之一。
　　（五）心脏功能的老龄化改变
　　随着年龄增长所带来的一系列心脏形态学的改变，心脏的功能也出现相应变化。超声心动图是衡量心脏结构和功能的重要检查手段。目前主要以多普勒E/A（E峰：左心室舒张早期快速充盈峰；A峰：左心室舒张晚期充盈峰）的值来衡量左心室舒张功能。E/A随年龄增长而显著下降，即使在一个明显健康无高血压的老年人群中，左心室舒张功能障碍的患病率也明显增加。左心室舒张功能的下降可引起左心房增大，从而增加心房颤动的风险。
　　目前已经证实心排血量（CO）随着年龄增长而逐渐下降，其值等于每搏输出量（SV）和心率（HR）的乘积。但在生命过程中，CO是在自主神经与体液因素共同调节下，由心率、心肌收缩力、前后负荷及冠状动脉供血等多种因素相互作用而共同决定的，在老龄时期上述因素均发生改变，因此使CO的影响因素十分复杂。超声心动图以射血分数（EF）来衡量心肌的收缩功能，虽然年龄增长可引起心肌收缩力的下降，但由于老年人的心脏可与年龄增长相适应地产生收缩期的延长，从而使射血时间得以维持，提高静息的EF值，故健康老年人心脏收缩功能在EF值上的体现不明显。当细胞间质胶原含量进一步增多，心肌收缩功能进一步下降时，可以出现EF值的下降。心脏的衰老伴有HR的降低，收缩和舒张期延长，可以导致CO的减低，且在运动或应激时，不能满足组织代谢的需要，甚至发生呼吸困难。
　　以上功能的改变具有复杂的机制，包括心脏心肌重构、神经体液因素及相应的细胞分子机制。
　　此外，心脏还有电生理功能。随着年龄增长，窦房结内起搏细胞数目减少、结缔组织增多；心率减慢；His束的传导性下降；房室结脂肪与结缔组织浸润；动作电位复极相延长均可引起传导系统自律性、传导性和兴奋性产生相应变化。
　　二、老年心脏病的流行病学
　　随着我国人均寿命的延长，老年疾病尤其是心血管病的发病率和死亡率随年龄增长而增加。据《中国心血管病报告2018》显示：我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位：农村为45.50%，城市为43.16%，高于肿瘤及其他疾病。报告中推算我国（不含港澳台地区）2018 年心血管病现患人数2.9亿。其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺源性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250 万，先天性心脏病200 万，高血压2.45 亿。
　　我国常见的老年心血管病包括高血压、冠心病、肺源性心脏病、心律失常、心脏瓣膜病、心力衰竭、老年性心肌病、老年性主动脉瘤、心包疾病等。其中几类常见疾病的流行病学情况如下。
　　（一）老年高血压
　　根据《中国老年高血压管理指南2019》，老年高血压的定义为：年龄≥65 岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。2012 ~ 2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示：我国≥ 60岁的老年人高血压患病率为53.2%，可见50%以上的老年人患有高血压。而在年龄≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。2015年的统计资料显示，高血压控制率为18.2%，可见我国老年高血压防控仍然任重道远。
　　（二）冠心病
　　冠心病多发于中老年人群，男性多于女性。65 岁以上人群发病率为967.8/10 万。《中国卫生和计划生育统计年鉴（2017）》数据显示：2016年我国城市和农村居民冠心病死亡率继续保持上升趋势，2016 年冠心病死亡率城市为113.46/10 万，农村为118.74/10 万，男性冠心病死亡率高于女性。2016年急性心肌梗死（AMI）死亡率城市为58.69/10 万，农村为74.72/10 万。2017年我国（不含港澳台地区）冠心病介入治疗总例数为753 142例，较2016年增长13%，冠状动脉介入治疗平均置入支架1.47 枚。ST段抬高型心肌梗死患者中直接PCI比例为42.2%，较2016 年（38.91%）进一步提升。
　　（三）心律失常
　　随着年龄增长，室性期前收缩、持续性多形性室性心动过速和心室颤动等各种异位心律失常和传导失常的发生率也相应变化。截至2010年，全球心房颤动患者估测约3350 万，40岁以上者心房颤动患病的终身风险为男性26%和女性23%。我国13个省和直辖市自然人群中29 079 例30 ~ 85岁人群的流行病学调查显示，心房颤动年龄校正后患病率为0.65%，随年龄增长患病率增加，在＞80岁人群中高达7.5%。2010 ~ 2017 年射频消融术（RFCA）年增长率为13.2% ~ 17.5%，2017 年RFCA达13.39万例。心房颤动RFCA手术比例逐年增加，2015 年、2016年、2017年心房颤动RFCA占总RFCA手术的比例分别为21.0%、23.1%、27.3%。
　　（四）肺源性心脏病
　　根据我国第二次对4 792 138人的调查结果显示，肺源性心脏病的平均患病率为0.45%，南方较低，如安徽仅0.15%，北方较高，如新疆阿勒泰地区哈萨克族农牧民为2.61%。肺源性心脏病的患病率随年龄增长而增高，60岁以下为1.55%，60岁以上增加到14.98%，70 岁以上达20.9%。
　　（五）心力衰竭
　　发达国家的心力衰竭患病率为1.5% ~ 2.0%，≥ 70岁人群患病率≥10%。我国35 ~ 74岁成人心力衰竭患病率