中华创伤重症医学

第一章严重创伤后水及电解质平衡紊乱第一节概 述严重创伤(severe traumn）和伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑、寒冷等，都将对中枢神经产生不良刺激，可扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功能。后者随即发生一系列反应，此时交感神经系统兴奋，胰岛素(insulin)分泌减少，肾上腺素(adrenaline,AD；epinephrine)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE,noradrenaline,NA)、胰高血糖素(glucagon)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、肾上腺皮质激素(adrenal cortical hormone,ACH)及抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌均增加。机体代谢变化，在抗利尿激素及醛固酮的作用下水钠潴留，以保存血容量。创伤(trauma）、感染可致水、电解质及酸碱平衡紊乱。创伤导致组织直接损失，组织细胞坏死后，释放出大量的酸性代谢产物和钾、磷等物质，同样可引起酸碱平衡和电解质的紊乱。脑、颈髓等中枢神经系统损伤出现抗利尿激素分泌异常，一方面可以产生中枢性尿崩症，另一方面其导致体内抗利尿激素分泌异常增多或活性增强，并不受血容量制约，从而导致水潴留、尿钠增多及稀释性低钠血症等表现。机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中枢。传入神经和体液因子是最为重要的两种引起应激反应的途径。创伤刺激引起交感-肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)兴奋性增强，导致各种应激激素释放，激素通过血液循环到达全身，在组织细胞内引起一系列特异酶系统的激活和生化反应，产生各种生理效应。创伤性刺激下丘脑一垂体-肾上腺轴释放的激素产生了三方面的作用：①增加底物动员，为分解代谢提供能量：②启动水钠潴留机制，有助于保持体液平衡；③调控引起局部和全身炎症反应的细胞因子。下丘脑有调节作用的激素含量增加，作用于垂体前叶，引起促肾上腺皮质激素、生长激素（growth hormone，GH）、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH）、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)和催乳素(prolactin，PRL.)释放入血。创伤后ACTH分泌生成迅速增加，催乳素和抗利尿激素分泌也增加，但其余垂体激素分泌大多受抑制。ACTH分泌增加可加强肾上腺皮质功能，皮质醇的分泌可达正常值的5~8倍，从而加强心肌收缩，增加心搏次数和升高血压，同时促使糖异生和脂肪分解。在某些重症创伤患者，糖皮质激素水平极度低下，可能与肾上腺髓质血流灌注不足有关。醛固酮分泌增加，其保钠排钾作用有助于保证血容量。但促性腺激素水平却降低，临床表现为女性闭经、男性性欲减退。由于创伤刺激、血容量减少等因素使抗利尿激素释放增加，从而减少尿量、增加体液容量。

一、体液组成及分布体内的水及溶解在其中的物质共称为体液(bodyfuid)，体液的量与性别、年龄及体型胖瘦有关。由于肌肉组织含水量较多（75%-80%），脂肪组织含水量较少（10%-30%），因此成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量则约占体重的50%(两者均有t15%的变化幅度)。小儿的脂肪较少，故体液量所占体重比例较高，新生儿可达体重的80%，婴儿为70%，随年龄增大，体内脂肪逐渐增多，14岁后体液量已与成年人所占比例相似。细胞膜将体液分为细胞内液和细胞外液两部分。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌，男性肌肉较女性发达，因此男性细胞内液约占体重的40%，而女性细胞内液约占体重的35%。细胞外液则男、女性相似，均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%，组织间液约占体重的l5%。绝大部分的组织问液能迅速与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有很大作用，称其为功能性细胞外液。另一小部分组织间液仅具有缓慢交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用甚小，但具有各自的功能，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等，称其为无功能性细胞外液。无功能性细胞外液占体重的1%~2%，占组织间液的10%左右。其成分与血浆不同，由细胞的转运、分泌活动所形成，在产量或丢失量明显增多时也可以产生不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，最常见的就是胃、肠消化液大量丢失所造成的体液量和成分的明显变化。

《中华创伤重症医学》是迄今国际上唯一一部系统论述创伤重症医学基本理论和技术的专著。《中华创伤重症医学下卷严重创伤并发症与创伤重症护理》是一部较全面、系统介绍严重创伤并发症与创伤重症护理基本理论与临床实践的医学专著。汇集了国内外有关严重创伤并发症及创伤重症护理基本科学问题研究的最新进展，融入了编著者们丰富的科研成果和宝贵的临床救护经验，彰显了我国创伤学领域并发症防治及创伤重症护理的科研和临床水平。本卷书分两篇28章，较系统地介绍了严重创伤的相关并发症和创伤重症护理。从基础到临床、从理论到实践，内容系统实用。其内容丰富，体例格式规范，行文流畅，逻辑关系清楚。