病历书写基本规范及解读（最新版）

图书标准信息

• 作者 卢娜 郑艳 赵可晓
• 出版社 辽宁科学技术出版社
• 出版时间 2018-06
• 版次 1
• ISBN 9787559107664
• 定价 58.00元
• 装帧 其他
• 开本 16开
• 纸张 胶版纸
• 页数 315页
• 字数 502千字

【内容简介】

内容简介

  本书以国家卫计委、中医院管理局2010—2017年各项文件、规定为依据，结合等级医院评审标准及医疗工作实际，在原有图书基础上予以更新、补充、完善，更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。本书共分十一章，内容包括：病历书写基本要求，门（急）诊病历书写要求及格式，入院记录书写要求及格式，入院记录书写要求及格式，病程记录书写要求及格式，知情同意书，专科病历书写重点要求，处方、医嘱书写要求及格式，医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式，住院病案首页书写要求及格式，电子病历管理要求，病案（病历）管理质量与控制。本书适合各级医院医务人员书写病历时参考，有助于促进病历质量持续提高。

【作者简介】

卢娜，副主任医师，青岛阜外心血管病医院医政部主任，从事医院管理及医疗质量控制工作十余年，对医疗活动过程中的病历质量管理具有丰富的管理经验。 

【目录】

病历书写基本规范及解读

目  录

 

第一章  病历书写基本要求.....................1

  第一节  病历的定义.....................1

  第二节  病历的价值及书写意义.....................1

  第三节  病历的分类及组成.....................3

  第四节  病历书写原则及基本要求.....................4

 第二章  门（急）诊病历书写要求及格式.....................7

  第一节  门（急）诊病历的书写要求.....................7

  第二节  门（急）诊病历格式.....................9

  第三节  急诊留观记录.....................13

 第三章  入院记录书写要求及格式.....................15

  第一节  入院记录书写要求及格式.....................15

  第二节  住院病历书写要求及格式.....................24

  第三节  再次或多次入院记录书写要求及格式.....................31

  第四节  24小时内入出院记录书写要求及格式.....................33

  第五节  24小时内入院死亡记录书写要求及格式.....................35

 第四章  病程记录书写要求及格式.....................37

  第一节  首次病程记录书写要求及格式.....................37

  第二节  日常病程记录书写要求及格式.....................39

  第三节  上级医师查房记录书写要求及格式.....................40

  第四节  疑难病例讨论记录书写要求及格式.....................41

  第五节  交（接）班记录的书写要求及格式.....................43

  第六节  转科记录书写要求及格式.....................46

  第七节  阶段小结书写要求及格式.....................48

  第八节  抢救记录的书写要求及格式.....................49

  第九节  有创诊疗操作记录书写要求及格式.....................50

  第十节  会诊记录书写要求及格式.....................51

  第十一节  输血记录书写要求及格式.....................54

  第十二节  术前小结书写要求及格式.....................54

  第十三节  术前讨论记录书写要求及格式.....................56

  第十四节  手术记录书写要求及格式.....................58

  第十五节  术后首次病程记录的书写要求及格式.....................59

  第十六节  麻醉术前访视记录书写要求及格式.....................60

  第十七节  麻醉记录书写格式及要求.....................62

  第十八节  手术安全核查记录书写要求及格式.....................64

  第十九节  麻醉术后访视记录书写要求及格式.....................67

  第二十节  出院记录书写要求及格式.....................68

  第二十一节  死亡记录书写要求及格式.....................69

  第二十二节  死亡病例讨论记录书写要求及格式.....................71

 第五章  知情同意书.....................74

  第一节  概述.....................74

  第二节  知情同意书履行的主体.....................74

  第三节  常用的知情同意书.....................79

  第四节  知情同意书示例.....................80

 第六章  专科病历书写重点要求.....................123

  第一节  呼吸内科病历书写重点要求.....................123

  第二节  心血管内科病历书写重点要求.....................125

  第三节  消化内科病历书写重点要求.....................126

  第四节  肾脏内科病历书写重点要求.....................128

  第五节  血液内科病历书写重点要求.....................129

  第六节  内分泌科病历书写重点要求.....................130

  第七节  神经内科病历书写重点要求.....................131

  第八节  风湿免疫科病历书写重点要求.....................134

  第九节  肿瘤内科病历书写重点要求.....................135

  第十节  精神科病历书写重点要求.....................136

  第十一节  外科病历书写重点要求.....................139

  第十二节  急诊内科病历书写重点要求.....................147

  第十三节  急诊外科病历书写重点要求.....................150

  第十四节  老年医学科病历书写重点要求.....................151

  第十五节  重症医学科病历书写重点要求.....................152

  第十六节  疼痛科病历书写重点要求.....................153

  第十七节  妇产科病历书写重点要求.....................155

  第十八节  儿内科病历书写重点要求.....................157

  第十九节  儿外科病历书写重点要求.....................159

  第二十节  中医科病历书写重点要求.....................160

  第二十一节  感染性疾病科病历书写重点要求.....................163

  第二十二节  皮肤性病科病历书写重点要求.....................164

  第二十三节  眼科病历书写重点要求.....................166

  第二十四节  耳鼻喉科病历书写重点要求.....................169

  第二十五节  口腔科病历书写重点要求.....................171

  第二十六节  康复医学科病历书写重点要求.....................176

  第二十七节  放射肿瘤科病历书写重点要求.....................178

  第二十八节  介入医学科病历书写重点要求.....................179

  第二十九节  核医学科病历书写重点要求.....................180

  第三十节  营养科病历书写重点要求.....................181

  第三十一节  高压氧科病历书写重点要求.....................182

 第七章  处方、医嘱书写要求及格式.....................183

  第一节  处方的定义、书写规范.....................183

  第二节  处方的权限、限量及质量控制标准.....................195

  第三节  医嘱书写要求及格式.....................198

 第八章  医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式.....................204

  第一节  放射医学检查申请单、报告单书写要求及格式.....................204

  第二节  超声检查申请单、报告单书写要求及格式.....................212

  第三节  内镜检查申请单、报告单书写要求及格式.....................215

  第四节  医学检验申请单、报告单书写要求及格式.....................218

  第五节  病理检查申请单、报告单书写要求及格式.....................220

  第六节  特检申请单、报告单书写要求及格式.....................223

  第七节  核医学检查申请单、报告单书写要求及格式.....................229

 第九章  住院病案首页书写要求及格式.....................231

 第十章  电子病历管理要求.....................242

 第十一章  病案（病历）管理与质量控制.....................244

  第一节  概述.....................244

  第二节  病案（病历）管理相关规章制度.....................245

  第三节  住院病历质量评价标准.....................251

  第四节  病历表格使用印刷的规范.....................261

 附录.....................265

  一、《中华人民共和国执业医师法》摘录.....................265

  二、《中华人民共和国侵权责任法》摘录.....................269

  三、病历书写基本规范.....................273

  四、电子病历应用管理规范（试行）.....................280

  五、医疗机构病历管理规定.....................283

  六、医疗事故处理条例.....................287

  七、医疗质量管理办法.....................296

  八、处方管理办法.....................302

  九、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）.....................308

  十、住院病历排序.....................314