神经内科疾病全病程管理

从2014年起，中南大学湘雅医院开始探索实施全病程管理卫生健康服务体系，设立个案管理师，全程追踪个案管理，多角色参与，医护患一体化整合性照护路径实现线上线下服务闭环，创造出比较好的互联网医疗与传统医疗融合管理模式。2020年《中南大学湘雅医院全病程管理实现横向贯通》作为互联网 医疗健康典型案例荣获国家卫生健康委通报表扬。国内也掀起了互联网 全病程管理的热潮，使得全病程管理模式多样化发展。全病程个案管理是未来按DRG/DIP付费或者按人头包干付费等支付改革机制下必要的解决方案，是互联网医疗的必经之路，也是分级诊疗的落地之策。

基于八年来中南大学湘雅医院在全病程管理领域的有益探索，神经内科医护团队和全病程管理团队共同编写了本书。本书从医疗机构的视角，初步阐述全病程管理的理念、个案管理的内涵和35种神经内科疾病全病程管理方案。多学科合作贯穿院前、院中、院后，力求带给大家一个全新的视角，使传统医疗融合互联网医疗，整体护理结合个案管理，生物医疗转向身心灵社全人医疗，注重院内诊疗同时延伸院外服务，全方位围绕个案开展医疗和服务，从医生主导到医护患参与决策，从关注短期疗效到共同追求长期康复成效，从医疗到预防到康复构建全链条分层分级医疗模式。本书适合神经内科医生、护理人员，以及相关的个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员阅读参考。

愿此书能作为符合医疗现实的融合传统医疗与互联网医疗的全病程管理理念传播的参考，推动中国个案管理方法在医疗领域的广泛应用，帮助医疗机构在新的支付体系下未雨绸缪，开启新的价值医疗和整合式医疗服务体系，让医患通过全病程个案管理真正实现分级诊疗。衷心感谢为本书辛勤付出的全体编写人员。由于编者水平有限，书中难免存在疏漏之处，期待广大读者批评指正。

编者

2022年6月

全病程管理是传统医疗与互联网医疗的融合，也是未来DRG/DIP付费或者按人头包干付费等支付改革机制下必要的解决方案。本书是中南大学湘雅医院在全病程管理领域8年探索的经验总结，主要介绍全病程管理的理念、个案管理的内涵、35种神经内科疾病的全病程管理路径等。多学科合作贯穿院前、院中、院后。力求推动中国个案管理方法在医疗领域的广泛应用，帮助医疗机构在新的支付体系下开启新的价值医疗和整合式医疗服务体系。附有入院患者评估单、照护需求评估表、脑血管疾病个案管理评估表等资料。本书适合神经内科医生、护理人员，以及相关的个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员阅读参考。