全国中医学派临床笔谈 9787513232845

　8.辨头痛 
　　李东垣日：“内证头痛，有时而作，有时而止；外伤之痛，常常有之，直须传人里实方罢。” 
　　按：李东垣所云诚是，然凭此尚不足作为外感内伤鉴别的主要指标。有人经常外感而头痛，亦时作时止，能说是内伤吗？外邪传里头痛方罢，也不准确。邪在太阳可头痛，邪在里亦可头痛，伤寒六经皆有头痛。 
　　9.辨筋骨四肢 
　　李东垣日：“内伤等病，必怠惰嗜卧，四肢沉困不收，此乃热伤元气。……寒则筋挛骨痛。” 
　　按：内伤者，沉困怠惰，诚是。然外热伤元气，乃邪阻脾虚不能实四肢也。寒则筋挛骨痛，尚还须进一步鉴别。云外伤之筋挛骨痛，“是肝肾之气已绝于内”，则欠允，乃寒邪袭于筋骨经脉所致也。 
　　10.辨外伤不恶食 
　　李东垣日：“若劳役饮食失节，寒温不适，此三者皆恶食。若劳役所伤及饮食失节，寒温不适三者，俱恶食，口不知五味，亦不知五谷之味。” 
　　按：此条不足以辨外感内伤。一般外感寒热者，都影响食欲，厌油腻腥膻，这已是常识。张仲景论太阳伤寒，亦是“体痛呕逆”，不可能一边呕逆，一边还吃得挺香。所以，此条不足凭。 
　　11.辨渴与不渴 
　　李东垣云：“外感风寒之邪，邪气传里，始有渴也。内伤饮食失节，劳役久病者，必不渴，是邪在血脉中有余故也。初劳役形质，饮食失节，伤之重者，必有渴，以其心火炽，上克于肺金，故渴也。” 
　　按：外感风寒化热伤津，固当渴。若邪传阴经，则多不温。内伤“必不温”，诚是。“心火炽，上克肺金，故渴也。”此心火，当属实火，方能致渴。李东垣所言之阴火、虚火，当口渴不著。 
　　12.辨劳役受病表虚不作表实治之 
　　李东垣云：“其外伤贼邪，必语声前轻后重，高厉而有力；若是劳役所伤，饮食不节，表虚不足之病，必短气气促，上气高喘，懒语，其声困弱而无力，至易见也。若毫厘之误，则千里之谬。” 
　　按：内外伤，可证似而实异，一虚一实。其鉴别要点，在于“气少气盛上辨之”，固是。但内伤者短气气促而喘，外感者亦可见此，尚难鉴别，必须凭脉以断虚实，方不致误。 
　　13.气虚发热与中热颇相似 
　　李东垣云：“胃气久虚，而因劳役得之者。皆与阳明中热白虎汤证相似，必肌肤扪摸之壮热，必燥热闷乱，大恶热，渴而饮水，以劳役过甚之故。亦身疼痛。此证脾胃大虚，元气不足，口鼻中气皆短促而上喘，至日转以后，是阳明得吐之际，病必少减。若是外得中热之病，必到日晡之际，大作谵语，其热增加，大渴饮水，烦闷不止，其劳役不足者，皆无此证。” 
　　按：李东垣此条提出昼夜时间不同，病性变化不同，作为内虚外伤的鉴别点。外感中热者，日晡剧；内伤发热者，日晡轻。外感中热者，热盛，日晡阳始入里而热更炽，故病剧。内伤者，阳气衰，日晡得时之助而阳暂复，故病轻。 
　　外感内伤，虽皆证似白虎，但外感发热者日哺剧；内伤发热者，上午剧，曰晡轻。此虽有别，但只能作为内伤外感鉴别的参照指标，而不能作为主要指标。主要鉴别标准，还是以脉为据。 
　　小结：鉴于时医皆把内伤误作外感，枉死者比比皆是，故李东垣著《内外伤辨惑论》，列出十三个鉴别要点，提出了很多有价值的鉴别点，但总得来说，没有讲得很清楚。 
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