医疗质量管理体系与评价标准

医疗质量品质在医院管理工作中至关重要。医疗质量作为医院管理的重要组成部分，直接影响医院的医疗安全、医疗效果、社会形象等，反映医院的整体管理水平。在医疗卫生体制改革逐步深化的今天，医疗质量也成为医疗管理者的中心任务及医院管理工作的主要目标。
目前，国内尚缺乏系统、规范、科学的医疗质量评价体系。大部分医院尤其基层医院仍沿袭陈旧的评价方法，采用粗放与经验主义的管理模式。同时，现有的医疗质量评价体系存在很多亟待解决的问题，如与实际工作脱节、无法追溯体系发展脉络、内容比例分配不均、分值设置未体现量化数及达标率、可操作性差等。面对上述现状，我们时常思考，如何使医疗质量管理规范化、精细化、实用化。
基于此，我们在临床医疗、护理、院感等专家中开展了广泛而深入的调研，以Donabedian的“结构—过程—结果”三维质量结构模型为理论框架，检索国内外相关文献，查阅众多医疗指导用书，并对各家医院的先进理念、管理经验进行提炼和总结。在JCI评审标准和2023版医院评审标准的基础上，通过半结构式访谈、专家会议、专家咨询，将医院实际情况与相关规定相结合，本着“去陈取新、去粗取精、化繁为简，来自临床、贴近临床、指导临床”的原则，初步构建起医疗质量管理体系模型。我们集结了医疗、院感、教学、行政管理等部门，持续优化改进，弥补原本各医疗部门各自为政的管理模式，开展联合督导检查、相互支持配合的多学科协作联动管理模式，逐渐形成具有鲜明特色的医疗管理体系，既富含传统医疗管理底蕴，又不失与时俱进的需求。我们通过梳理和提升，对突显出来的问题及时打补丁，建防火墙，以臻完善，最终编写完成《医疗质量管理体系与评价标准》一书。本书作为评估医疗质量的依据，框架清晰，层次鲜明，内容浅显易懂，可操作性强，力求以精细化管理、信息化管理、流程化管理、规范化管理促进医院质量与安全管理，是多年来医院管理实践的智慧结晶、经验汇聚。既能对医疗质量工作起到评判作用，又对临床医疗工作的开展具有指导意义。
全书以医院科室需求为逻辑条目，共分6个部分，并按普通科室及权重性有序修订科室医疗质量评价46项。每项标准以思维导图和表格相结合的形式呈现，其中，思维导图部分由模块、关键词、释义构成。各章节用不同色彩区分，便于学员阅读、查询、记忆，同时也便于管理人员进行质量要点培训与考核。本书适用于二、三级综合及专科医院，各级医院可在此基础上根据各自医院现状细化。
我们深知，质量与安全是医院管理永恒的主题，质量评价是指导员工医疗行为的航标灯，是医院管理的生命线，使员工在工作中有章可循、有规可依，也是医疗质量与安全的“先行者”和“防火墙”。希望它能引领医护人员在心怀对生命的尊重的基础上，恪尽职守、切实肩负护佑健康的使命，用看得见的行为、听得见的语言、感受得到的温暖与安全，真正走进患者的心里。
让我们一起努力，为患者的健康尽己所能，在满足患者需求的路上向前、向前、再向前!也希望在今后的管理中，不断总结完善，让质量标准随着患者的需求和医院的发展日臻完美。
本书的编写凝聚了医院行政、医疗和护理等管理者的心血，在此对大家表示诚挚的谢意。由于学术水平以及客观条件的限制，书中所涉及的内容难免有疏漏与不够严谨之处，在此诚心地期望前辈们惠予指正，以待进一步修改。最后希望本书能解决您在医疗管理中的困惑，带您前往新境界，勇攀新高峰。
刘丽萍
2023年6月

本书是为医院质量管理者及员工编写的医疗质量评估指导用书，便于管理人员进行质量要点培训与考核。全书以临床、医技科室和全院共性需求为逻辑条目，以思维导图和表格相结合的形式，按通用性、权重性修订了医院通用标准、住院部、门诊部、急诊部、医技科室等43项医疗质量评价标准

阮列敏 现任宁波大学附属第一医院党委书记兼宁波大学医学部副主任。精神卫生科二级主任医师，心理学教授，博士生导师，宁波大学医学院精神病与精神卫生硕士及博士学位点负责人，享受国务院政府特殊津贴。兼任中国医院协会理事，中华医学会心身医学分会委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，中国中西医结合学会精神疾病专业委员会委员，中国医院协会地（市）级医院管理分会副主任委员，浙江省医院协会常务理事，浙江省医师协会睡眠医学专业委员会主任委员，浙江省医院协会党建工作专业委员会副主任委员，浙江省医师协会人文医学专业委员会副主任委员，浙江省医师协会女医师分会副会长，浙江省等级医院评审委员会委员，宁波市门诊管理质量控制中心主任委员等社会职务。从事临床工作与医院管理领域30余载，致力于浙江省心身医学及睡眠医学学科的发展，并做出了卓越贡献。致力于现代医院管理机制创新，探索形成高质量党建引领高质量发展的示范性模式。先后荣获全国抗击新冠肺炎疫情先进个人、中国医院协会全国优秀院长、《中国医院院长》杂志最具领导力中国医院院长、中国医师协会第四届“白求恩式好医生”、宁波市巾帼科技人才奖、宁波市突出贡献专家、宁波市劳模、宁波市改革开放40周年杰出女性等荣誉。主编/编著出版医学著作13部，主持参与省市级课题9项，获省市级科技奖7项，在专业期刊发表论文60余篇，其中SCI论文13篇。

徐琴鸿 宁波大学附属第一医院护理部主任，浙江中医药大学教学基地兼职副教授，宁波市卫生职业技术学院兼职教授，中国优生优育协会专业委员会常务委员，中华护理学会肿瘤专业委员会专家库成员，浙江省护理学会肿瘤专业委员会常务委员，浙江省医疗质量管理评价师，浙江省等级医院评审专家，宁波市护理学会外科专业委员会副主任委员，宁波市护理质量控制中心常务副主任委员，宁波市护理学会副理事长，宁波市护理学会重症护理专业委员会主任委员，《中华现代护理杂志》审稿专家。从事临床护理与管理工作近30载，致力于探索护理管理、教学科研等领域。先后荣获全国卫生系统优质护理服务先进个人、浙江省优秀护士、宁波市南丁格尔式优秀护士、宁波市护理先进工作者等荣誉。主编或编著出版《护理技能操作流程与评分标准》《护理质量管理体系与评价标准》《清单式患者护理计划与实操》。主持参与省市级课题6项，获省市级科技奖2项，立项继续教育3项，持有实用新型专利4项，在专业期刊发表论文20余篇。 

刘丽萍 心理学硕士，浙江省健康促进医院评审专家，浙江省等级医院评审专家，浙江省医疗质量管理评价师，宁波市病历质量控制中心委员，宁波出版社特约审稿专家，援黔优秀医师。自2008年起，在全国各省市诸多大型医院进行系列培训和管理讲座200余场，并多次前往中国香港QUEEN ELIZABETH HOSPITAL(伊利沙伯医院)、ST.TERESA,S HOSPITAL(圣德肋撒医院)、日本东京大学医学部附属医院、新加坡RAFFLES HOSPITAL（莱佛士医院）交流学习。从事重症医学科临床工作与医院管理领域20余载，致力于为医院管理探索出一条制度化、规范化、精细化的道路，具有独特视角和创新思维。主编/编著出版《医院健康教育管理规范》《家庭健康自助宝典》《JCI标准与实践：信息化助力医院精细化管理》《护理技能操作流程与评分标准》《护理质量管理体系与评价标准》《清单式患者护理计划与实操》《常见医疗知情同意告知书参考模板》《门诊管理实践手册》《常用医疗专科评估量表》等10余部医学著作。参与多项省市级课题研究，在专业期刊发表论文10余篇。

第一部分　医院医疗质量管理通用标准 001
  1　患者身份识别管理质量评价标准 003
  2　仪器、设备管理质量评价标准 007
  3　抢救车管理质量评价标准 013
  4　药品安全管理质量评价标准 017
  5　患者健康教育管理质量评价标准 023
  6　医院感染管理质量评价标准 029
  7　手卫生管理质量评价标准 037
  8　临床危急值管理质量评价标准 043
  9　医院应急管理质量评价标准 047
10　住院患者静脉血栓栓塞症防治管理质量评价标准 053
11　患者疼痛管理质量评价标准 060
12　临床营养支持治疗管理质量评价标准 066
13　临床路径管理质量评价标准 072
14　单病种管理质量评价标准 076
15　医疗安全不良事件管理质量评价标准 080
16　医院质量与安全管理委员会管理评价标准 084
17　科室质量与安全管理小组管理质量评价标准 090
第二部分　门诊部医疗质量管理评价标准 095
18　门诊部管理质量评价标准 097
19　门诊医疗证明书管理质量评价标准 109
20　门诊出诊医师管理质量评价标准 113
21　专科、专家、特需门诊准入与退出管理质量评价标准 119
22　门诊预检、分诊管理质量评价标准 123
第三部分　急诊部医疗质量管理评价标准 127
23　急诊科管理质量评价标准 129
24　急诊预检、分诊管理质量评价标准 139
第四部分　特殊医疗单元医疗质量管理评价标准 143
25　重症医学科医疗质量管理评价标准 145
26　手术部管理质量评价标准 154
27　麻醉科管理质量评价标准 164
28　产房管理质量评价标准 172
29　新生儿病房管理质量评价标准 183
第五部分　医技科室医疗质量管理评价标准 191
30　内镜诊疗中心管理质量评价标准 193
31　血液净化中心管理质量评价标准 203
32　介入诊疗中心管理质量评价标准 215
33　医用氧舱管理质量评价标准 225
34　药学部药物使用管理质量评价标准 231
35　临床检验科管理质量评价标准 248
36　输血科管理质量评价标准 259
37　医学影像中心管理质量评价标准 268

本书是为医院质量管理者及员工编写的医疗质量评估指导用书，便于管理人员进行质量要点培训与考核。全书以临床、医技科室和全院共性需求为逻辑条目，以思维导图和表格相结合的形式，按通用性、权重性修订了医院通用标准、住院部、门诊部、急诊部、医技科室等43项医疗质量评价标准

阮列敏 现任宁波大学附属第一医院党委书记兼宁波大学医学部副主任。精神卫生科二级主任医师，心理学教授，博士生导师，宁波大学医学院精神病与精神卫生硕士及博士学位点负责人，享受国务院政府特殊津贴。兼任中国医院协会理事，中华医学会心身医学分会委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，中国中西医结合学会精神疾病专业委员会委员，中国医院协会地（市）级医院管理分会副主任委员，浙江省医院协会常务理事，浙江省医师协会睡眠医学专业委员会主任委员，浙江省医院协会党建工作专业委员会副主任委员，浙江省医师协会人文医学专业委员会副主任委员，浙江省医师协会女医师分会副会长，浙江省等级医院评审委员会委员，宁波市门诊管理质量控制中心主任委员等社会职务。从事临床工作与医院管理领域30余载，致力于浙江省心身医学及睡眠医学学科的发展，并做出了卓越贡献。致力于现代医院管理机制创新，探索形成高质量党建引领高质量发展的示范性模式。先后荣获全国抗击新冠肺炎疫情先进个人、中国医院协会全国优秀院长、《中国医院院长》杂志最具领导力中国医院院长、中国医师协会第四届“白求恩式好医生”、宁波市巾帼科技人才奖、宁波市突出贡献专家、宁波市劳模、宁波市改革开放40周年杰出女性等荣誉。主编/编著出版医学著作13部，主持参与省市级课题9项，获省市级科技奖7项，在专业期刊发表论文60余篇，其中SCI论文13篇。

徐琴鸿 宁波大学附属第一医院护理部主任，浙江中医药大学教学基地兼职副教授，宁波市卫生职业技术学院兼职教授，中国优生优育协会专业委员会常务委员，中华护理学会肿瘤专业委员会专家库成员，浙江省护理学会肿瘤专业委员会常务委员，浙江省医疗质量管理评价师，浙江省等级医院评审专家，宁波市护理学会外科专业委员会副主任委员，宁波市护理质量控制中心常务副主任委员，宁波市护理学会副理事长，宁波市护理学会重症护理专业委员会主任委员，《中华现代护理杂志》审稿专家。从事临床护理与管理工作近30载，致力于探索护理管理、教学科研等领域。先后荣获全国卫生系统优质护理服务先进个人、浙江省优秀护士、宁波市南丁格尔式优秀护士、宁波市护理先进工作者等荣誉。主编或编著出版《护理技能操作流程与评分标准》《护理质量管理体系与评价标准》《清单式患者护理计划与实操》。主持参与省市级课题6项，获省市级科技奖2项，立项继续教育3项，持有实用新型专利4项，在专业期刊发表论文20余篇。 

刘丽萍 心理学硕士，浙江省健康促进医院评审专家，浙江省等级医院评审专家，浙江省医疗质量管理评价师，宁波市病历质量控制中心委员，宁波出版社特约审稿专家，援黔优秀医师。自2008年起，在全国各省市诸多大型医院进行系列培训和管理讲座200余场，并多次前往中国香港QUEEN ELIZABETH HOSPITAL(伊利沙伯医院)、ST.TERESA,S HOSPITAL(圣德肋撒医院)、日本东京大学医学部附属医院、新加坡RAFFLES HOSPITAL（莱佛士医院）交流学习。从事重症医学科临床工作与医院管理领域20余载，致力于为医院管理探索出一条制度化、规范化、精细化的道路，具有独特视角和创新思维。主编/编著出版《医院健康教育管理规范》《家庭健康自助宝典》《JCI标准与实践：信息化助力医院精细化管理》《护理技能操作流程与评分标准》《护理质量管理体系与评价标准》《清单式患者护理计划与实操》《常见医疗知情同意告知书参考模板》《门诊管理实践手册》《常用医疗专科评估量表》等10余部医学著作。参与多项省市级课题研究，在专业期刊发表论文10余篇。