儿童与青少年认知行为疗法

　　第五章
　　抑郁和自杀行为
　　FadiT.Maalouf医学博士
　　DavidA.Brent医学博士
　　抑郁的认知行为治疗
　　实证证据
　　儿童和青少年中的抑郁障碍是比较常见的，会反复发作并带来损害。抑郁在儿童中的患病率为1%～2%，在青少年中为3%～8%（Lewinsohnetal.，1998）。这是儿童群体发病和死亡的首要因素（Brent，1987；Bridgeetal.，2006），并可伴有在学校和工作中显著的功能损伤、频繁的法律介入，以及物质滥用和自杀风险的增加（Birmaheretal.，1996；KandelandDavies，1986）。
　　儿童和青少年抑郁急性干预的临床准则建议使用抗抑郁药物、心理治疗，或者两者都用，而其中被研究得透彻的心理治疗方法就是认知行为治疗（Birmaheretal.，2007）。相比于其他疗法，认知行为治疗有着为坚实的实证基础来支持它对儿童抑郁的疗效。临床试验和元分析已经显示，单独采用认知行为疗法对于抑郁的治疗是有效的（Birmaheretal.，2000；Brentetal.，1998；Harringtonetal.，1998；Weiszetal.，2006，2009；Woodetal.，1996）。然而，在青少年抑郁治疗研究项目（TreatmentforAdolescentswithDepressionStudy，TADS）中，单独采用认知行为治疗对于急性治疗的疗效并没有高于安慰剂，同时也低于单一的药物治疗（Marchetal.，2004）。认知行为治疗为何没有更有效，原因还未可知。心理治疗的内容非常密集，因此可能是由于治疗提供了太多的技能，但强度还不够。然而，在18周的治疗过后，单独采用认知行为治疗的疗效“赶上了”联合治疗和单一药物治疗的疗效（Kennardetal.，2009b）。青少年抑郁的药物及心理治疗试验（AdolescentDepressionAntidepressantsandPsychotherapyTrial，ADAPT）将单一药物治疗的疗效与联合认知行为疗法的药物治疗疗效进行了比较，结果发现两者没有差异（Goodyeretal.，2007）。尽管这些发现看起来可能与青少年抑郁治疗研究项目（TADS）的结果不一致，但事实上在后者中，单一药物治疗和联合治疗在急性期反应率上的差异在统计上并不显著，对于那些较为严重的抑郁患者来说更是如此。因此，事实上，这些结果是与青少年抑郁的药物及心理治疗试验结果相一致的，因为在后者的样本中，其研究对象的抑郁更为严重，研究对象也更年轻，并且简单的社会心理干预对其无效——所有这些因素都会削弱认知行为治疗的疗效（Curryetal.，2006；Renaudetal.，1998）。
　　在近期的一项研究中，研究者将抑郁的青少年随机安排接受认知行为治疗和常规护理，结果发现，认知行为治疗相比常规护理具有许多优势。认知行为治疗能够让家长也参与进来，缩短症状缓解所需的时间，并需要更少的额外药物治疗。然而在这一研究中，认知行为治疗和常规护理在治疗结束时的缓解率是相似的，均为75%（Weiszetal.，2009）。另一项研究将认知行为治疗和常规护理（包括在初级护理中提供的抗抑郁药物）的联合治疗与单一的常规护理进行比较（Clarkeetal.，2005），结果发现，患者对于联合治疗并没有显著的偏好，这也导致在常规护理中没有太多门诊病人，抗抑郁治疗的依从率也比较低。
　　在对SSRI有耐药性的抑郁症青少年的治疗项目（TreatmentofSSRI-ResistantDepressioninAdolescents，TORDIA）中，334名对SSRI抗抑郁剂试验没有反应的抑郁青少年被随机分配到联合和不联合认知行为治疗的药物替换治疗中。结果发现，相比于仅接受药物替换治疗的青少年，那些同时接受了药物治疗和认知行为治疗的青少年的反应率更高（Brentetal.，2008）。有趣的是，认知行为治疗对于存在共病的抑郁青少年的疗效似乎特别好，尤其是伴有焦虑的抑郁青少年（Brentetal.，1998）。在该研究中，面对共病情况更多的抑郁青少年，认知行为疗法与药物的联合治疗相比于单一药物治疗的疗效更强大（Asarnowetal.，2009）。
　　研究已经发现，认知歪曲水平越高的青少年，对认知行为治疗做出反应的可能性越低（Brentetal.，1998；Ginsburgetal.，2009）。父母关系和亲子关系不和谐也会削弱认知行为治疗的疗效（Birmaheretal.，2000；Feenyetal.，2009）。认知行为治疗对于社会经济背景更优越的青少年疗效更好（Asarnowetal.，2009；Curryetal.，2006）。同时，对于那些有被虐待史的患者和那些父母当前正抑郁的患者来说，认知行为治疗相比于其他治疗的疗效更差一些（Asarnowetal.，2009；Barbeetal.，2004；Brentetal.，1998；Lewisetal.，2010）。总的来说，认知行为治疗对于那些有共病、有自杀意念和无助感的患者来说，是一种疗效稳固的治疗方法；但对于那些有受虐史或者父母当前正抑郁的患者来说，效果会稍差一些。
　　对于那些由于有亚临床抑郁症状、有抑郁的既往史或父母有抑郁史而处于高风险下的青少年来说，认知行为治疗对于预防抑郁症的起病也显示出了一定的效果（Clarkeetal.，2001；Garberetal.，2009）。然而，如果在当前，患者的父母出现了抑郁，那么对于这类患者来说，认知行为治疗的预防效果并不比常规护理更有效（Garberetal.，2009）。
　　认知行为治疗模型
　　根据认知的素质―应激模型（Beck，1967），抑郁是认知易感性和应激性生活事件相互作用的结果。这些认知易感性被称为图式，患者自幼便形成，并由其生活经验塑造而成。抑郁的图式是一些认知结构，这些认知结构基于有关自我和环境（包括他人）的消极内部表征。当那些易感的个体经历生活压力时，由于这些图式的影响，他们会进行消极的思考。他们自动的消极思维导致了抑郁的感受，并随之出现适应不良的行为（例如，社会退缩）。现已证明，和抑郁的成人一样，抑郁的儿童和青少年对于负性事件有着同样的认知歪曲和偏见。抑郁的青少年对于自己和周围的世界有着消极的看法，并且选择性地注意环境中的负性刺激（MaaloufandMunnell，2009）。