慢性病人群健康管理(中文翻译版)(精)

**部分 探索人口健康管理的趋势和策略 
　　Exploring Trends and Strategies in PHM 
　　第1章 公共卫生发展从人口健康到人口健康管理 
　　Evolving Public Health from Population Health to Population Health Management 
　　摘要：人口健康管理（population health management，PHM）主要针对那些慢性病患者，他们的医疗费用也*高。本章主要涵盖以下内容：①人口健康和人口健康管理的定义；②协调护理方面的挑战；③人口健康管理的发展、实施和评估的必要性；④电子健康记录和其他数据的使用；⑤人口健康管理实践和研究的前景。 
　　关键词：协调护理；电子健康记录；评估；实施；人口健康；人口健康管理 
　　公共卫生工作包括遏制传染病的有害影响，并注重流行病学调查结果。然而，随着慢性病发病率的稳步上升，公共卫生工作成为美国健康和财政的负担，人口-公共卫生战略需要进行改变，以解决慢性病产生的问题。人口健康管理是一种进化，它通过关注数量和质量的平衡而不是护理事件来解决慢性病的高成本（AHP，2015）。公共卫生的重点是那些有患传染病风险的人，而人口健康管理的重点是那些患有慢性病的人，他们的医疗费用也*高（AHP，2015）。 
　　1.1 人口健康的定义 
　　目前保健方面的重点是解决成本上升、保健力度不足和获取服务等方面的挑战。这是由美国保健改善研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）提出的，该倡议包括改善患者的护理体验（包括质量和满意度）、改善人口的健康，以及降低人均保健成本（IHI，2017）。在应对这些挑战时，包括提供者、研究人员、决策者和公共卫生专业人员在内的各种保健利益攸关方使用了“人口健康”（population health）一词（Stoto，2013）。Kindig和Stoddart（2003）撰写了一篇开创性的文章，并在美国*次使用了这个词。人口健康描述了在服务量上奖励健康成果的策略（Harris et al，2016）。人口卫生保健旨在为社区提供以循证为基础的和以患者为中心的有针对性的护理。以患者为中心的护理侧重于患者的个体化需求，而不是为每个患者提供相同的治疗方案，不考虑可能影响有效性而产生的不同社会心理因素。 
　　人口健康确定了特定的人口特征，并以此为标准制订具体的健康管理计划（McAlearney，2003）。例如，针对影响特定人群的具体条件，美国原住居民的2型糖尿病流行率较高，因为该人群的发病率高于其他人群（McAlearney，2003）。人口健康侧重于考虑个体、环境和社区因素，并在处方护理时考虑到这些因素（Harris et al，2016）。当健康管理考虑目标人口的特征时，可更大程度地改善健康的结果，称为人口健康管理（McAlearney，2003）。 
　　1.2 人口健康管理的定义 
　　人口健康管理涵盖了许多旨在改善结果和降低成本的战略（McAlearney，2003）。在目前的形势下，如果特定人口未能实现所概述的目标，卫生保健人员将面临处罚。根据WHO的要求，良好的健康不仅仅是没有疾病，还包括享受精神和社会等多个方面的福祉（WHO，1948）。由于人人享有健康权，所以提供健康的*佳方式是个人健康一直受到监督。 
　　随着卫生改革的实施，卫生保健也取得了历史性的巨大进步。人口健康管理正是一个行而有效的模式。人口健康管理以前称为疾病管理，作为一种护理方法，一直关注具有类似风险的患者群体，针对独特群体的具体需求确定有针对性的治疗计划，并规定循证护理方法（Ernst，Young，2014）。它的目的是保持人口个体的健康状态，并对患有慢性疾病的人口个体，进行有针对性的、有效的循证护理，降低成本和提高卫生保健的有效性（Ernst，Young，2014）。根据Ernst和Young（2014）的说法，人口健康管理侧重于3个领域：①针对慢性病患者的状态；②减少或阻止疾病进展；③加大宣传创造健康文化。Darves（2015）将以下3个项目确定为人口健康管理的目标：①通过疾病预防和管理促进健康；②提高护理质量；③减少浪费，以消除伦理和经济原因的差异。人口健康管理是一种按人口计算的方法，其中包括医生如何*有效地为特定个人服务的投入，而不是由付费者或其他非直接护理提供者授权，并取代20世纪90年代按人头付费的无效服务收费的设计（Darves，2015）。 
　　《患者保护和平价医疗法案》（The Patient Protection and A.ordable Care Act， PPACA）规定，非营利性医院进行社区健康需求评估（community health needs assessments，CHNA）可能是各组织确定人口健康需求的机会（Pennel et al，2016）。然而，这项审查了这一评估有效性的混合模式的研究结果表明，它们未得到*佳利用。这项研究审查了3年的评估结果，并确定了许多信息，使医院能够利用这些宝贵的信息为特定人群提供有针对性的护理。除了社区健康需求评估，卫生保健改革在许多方面支持初级保健。获取是IHI的三重目标之一，PPACA的重点是通过扩大医疗补助覆盖范围、建立国家健康保险交流、支持社区卫生中心和授权个人获得健康保险来改善获得医疗保健的机会（Stoto，2013）。质量也是IHI的三重目标之一，经PPACA的授权，通过创建以患者为中心的结果研究所、医疗保险和医疗补助服务中心，以及国家质量改进战略（Stoto，2013）来解决质量问题。此外，平价医疗组织可促进医疗改革的推进，其重点是通过改善人口健康成果来激励供应商（Stoto，2013）。 
　　人口健康管理采用一种长期的护理方法，取代了目前基于急性护理事件的情景性和反应性实践模型（Cunningham，2015）。治疗计划是经过深思熟虑的，并考虑到个性化的需要，利用以患者为中心的模式，为患者量身定制护理方案。人口健康管理代表了针对特定患者群体的概述治疗计划的模式，这些患者基于类似的特征，如疾病状态、年龄、社会经济状况和地区。人口健康管理的*终目标是在维护成本的同时找到有效和高质量的护理方法（McAlearney，2003），人口健康管理策略包括许多方法，如需求项目、疾病管理策略和残疾管理项目（McAlearney，2003），以及患者参与健康和预防项目。 
　　1.3 协调护理机制 
　　维持健康的能力不在保健范围之内，这取决于患者的先天情况及其生活环境。由于医院、家庭、初级保健和其他环境之间缺乏有效的协调护理，目前这些机构的护理服务各自处于孤立状态。分散的护理系统需要有效的人口健康管理策略，因此人口健康管理需要对医疗服务系统进行全面改革，并进行结构调整，包括从急性到流动到患者出院再到家庭保健的整个连续护理。这摆脱了仅专注于自身医疗保健部门的孤立状态，让医疗系统成为一个更加有效的整体（Darves，2015；McAlearney，2003；Sherry et al，2016）。 
　　让员工接受是确保有效过渡到新的经营方式的唯一途径。大多数医生都同意人口健康管理，这是他们从一开始就希望行医的方式，并且一致认为人口健康管理是对患者有效的方法。该方法需要侧重于改善临床护理，且降低了医疗成本（Darves，2015）。 
　　人口健康管理要求初级保健机构、医院和临终关怀机构共同努力，*终以更低的成本改善健康，并取得持续的结果。只有当所有实体都能够在可访问和准确的数据仓库中共享其数据，才能有效地继续这一项工作。下文将讨论电子健康记录在执行人口健康管理中的作用（Darves，2015）。 
　　1.4 目前的卫生保健环境 
　　鉴于卫生保健系统目前面临的严峻挑战，现在比以往任何时候都更需要人口健康管理。这些独特的挑战包括人口老龄化导致的医疗保险注册率创历史新高、大数据和医疗信息技术革命、可预防慢性病（如2型糖尿病、肥胖）的流行比例、《平价医疗法案》（Block，2014）的监管变化，以及即将进行的健康保险和政策改革。 
　　1.5 执行的挑战 
　　当医疗保健或任何行业转向新的业务模式时，总会面临诸多挑战。人口健康管理也不例外。改变报销方式和对供应商的财政奖励是一项重大挑战。目前，该系统奖励那些能够看到更多患者的提供者，而不是奖励那些识别及治疗高风险和高需求人群的提供者。在提出这一想法时，重要的是强调改善临床护理，而不是节约成本。这种方法已被证明在确保医疗机构接受方面更有效。此外，员工必须从实施之初就开始参与，而不是在工作开始生效时介入。从一开始就积极参与将确保更顺利地过渡和成功管理人口健康管理所需的团队方法。从过渡期一开始就纳入全体员工（甚至在任何改变生效之前的早期讨论中），将允许个人从一开始就表达任何关切，并帮助进行推广工作，而不是让他们感到不满，从而导致较高的员工流失率（Darves，2015）。 
　　人口健康管理面临的另一个挑战是，要在一个地区的人口中产生积极的变化，需要的不仅仅是医疗服务。事实证明，教育、住房和社会经济地位对人口健康的影响比医疗保健更大；然而，医疗界在解决这些问题的能力方面受到限制。这就是必须开展公共卫生工作的原因，以帮助个人更好地了解如何照顾自己（Casalino et al，2015）。 
　　1.6 制订、执行和评估长期状况人口健康管理方案的要求 
　　制订、执行和评估针对慢性病的人口健康管理方案的战略，旨在帮助患者尽可能避免不必要的住院。这可以通过关注治疗的人、程序和地点来实现（Muenchberger et al，2010）。护理必须以患者为中心，以症状管理和社会支持为重点。健康管理方案必须侧重于增强患者的知识和信心，以管理自己的护理，包括通过学习如执行行动计划等技能来监测和管理症状。健康管理方案的设计必须协调所有提供者之间的护理，以促进有效的沟通，并防止出现相互矛盾的建议和协议（Muenchberger et al，2010）。 
　　居住地影响人口幸福指数，包括其居住环境的影响（如空气质量和日晒）、获得卫生保健服务的地理位置（如偏远地区或农村地区的艰难地形），以及由于社会经济的限制，向社区成员提供适当服务而产生的不利条件，或在健康保险方面存在区域劣势（Muenchberger et al，2010）。 
　　人口健康计划的制订包括识别和监测人口、评估人口健康状况，以及对影响该人群的风险进行分层（CCA，2012）。这些计划的实施将以健康促进和保健工作、健康风险管理技术、护理协调和倡导做法及慢性病病例管理为基础（CCA，2012）。利用*佳的循证实践对慢性病的特殊需求及治疗效果进行干预。患者的参与将是成功的关键指标，必须做出这些努力以确保他们积极参与。参与策略包括利用预测模型来确定接受度和意愿、在线门户和虚拟工具、社交网络、健康风险评估、激励计划、监控设备，以及基于提供商的程序（CCA，2012）。 
　　为了评估人口保健工作的有效性，医疗保健组织首先确定时间框架和指标来跟踪和分析人口，然后进行多方面的研究，包括社会心理结果、行为改变、临床和健康状况、患者和提供者的满意度，以及财务结果（CCA，2012）。评估还包括患者的自我管理能力，以确定该计划是否能有效筛查慢性病人口。此外，生活质量（quality of life，QOL）指标及个人的生产率也将作为该计划是否符合条件的指标。用于评估的数据源包括患者报告的数据、索赔数据（付款人）、临床数据（EHR，实验室结果）、计费系统数据及健康管理计划数据（CCA，