女科荟萃-谢德聪妇科学术临床经验

谢德聪（1943-），女，主任医师，教授，硕士研究生导师。福建中

医药大学中医妇科硕士学位点创建者，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，首届福建省名中医。曾担任福建省中医药学会妇科分会副主任委员，福建中医药大学妇科教研室主任，福建中医药大学附属第二人民医院妇科主任、妇科教研室主任。著名的中医妇科专家陈雨苍的学术继承者。

擅长治疗妇科疑难杂病，尤精于月经病、不孕症、痛经（子宫内膜位症子宫腺肌病）、妇科出血性疾病。主编妇科相关临床经验著作三部。

第一章谢德聪妇科心路

 吾行医执教已半个多世纪，恩师带我步入妇科殿堂时我已近不惑之年，虽亦勤研医经，采摭诸家之长，根于临床，但遇经病，仍时有昏昏然之感。前贤孙思邈叹“宁治十男子，莫治一妇人”，吾则叹“宁治十妊产，莫治一经病”，调经为妇病之首，欲想调经出名，真非易事。而先师陈雨苍是调经高手，人称“陈半仙”，“师父领入门，修行在个人”，师父是高手，弟子也不能丢了面子，于是我便沿着老师指引的路去耕耘。

 20世纪70年代老师在福建医科大学附属第一医院中医科工作期间，我侍诊左右，目睹老师以中医中药治愈无数疑难急重症，这为我树立了研究中医的信心，老师传授的医学理论和治病经验为我打下了较好的全科基础。1980年代老师带我一起到福建中医学院（即现今福建中医药大学）妇科教研室任教，从此开始进行妇科专门研究，当时我很是高兴，认为妇科是小科，比较容易，实际做起来了才知道它的高深，正所谓“看方3年，无病可治；治病3季，无药可疗”，而感叹调经之难。

 树人先正己，刚步入教学岗位，我可以说是夜以继日地学习医经，用心备课，好在老师手把手对我进行指导，我也因此初上讲台就得到学生的认可，对此很是高兴。开课前学校选派我参加卫生部举办的全国第一期妇科师资进修班，该进修班均由各地妇科专家、名师主讲，还组织学员到华东名中医院实习，让我开阔了眼界、增长了见识，加之日后的多次外出学习交流，我在理论与临床诸方面都有了较大的提高，为教学打下了坚实的基础，既教书育人、栽培后学，也充实了自己。再后来我担任了教研室主任，努力做学科建设，创建了校妇科优秀课程、省优秀课程，教研室先后两次评上优秀教研室，退休前2年创建了妇科硕士学位点，却未实现创建妇科博士学位点的夙愿。相信我的师承者一定会完成我未竟的事业。在妇科路上通过学习交流，结识了许多名家，领略了大家的学术风采，在交流中也推荐了自己，得到专家的认可，加入了中华中医药学会妇科分会，还被推荐为委员。再后来就有了著名的专家约我编书、编教材，有了一点知名度。

 陈师自幼诵读医经，终生不离临床，学验俱丰，对妇科第一难治的月经病有独特的理论与诊治经验。经者血也，而血生于气、行于气、统于气，他以气血为纲，将复杂多变的月经病分为血虚、气虚、气滞、血瘀、血热、血寒六大证型予以调治，提纲挈领，以简驭繁，开创了月经病系统化、规范化诊疗的先河，使用的方药都是自己临床的验方，疗效可靠，但用方加减灵活，如辨证不当、生搬硬套是不易取效的。我深深体会到老师经验的价值，在老师的亲自指导下，20世纪80年代末我与师弟将其月经病与带下病的部分用药经验编成《经带证治》小册，于1990年由福建科学技术出版社刊行，惜老师于1989年仙逝。嗣后我们又先后发表了老师的一些临床经验，尤其是师弟发表其先父（即我的恩师）的《调经八法》，流传较广，引起科学出版社的关注，2000年应其约请重版，经过对老师文稿、医案的收集侍诊笔记的整理等，于2013年出版了《陈雨苍中医妇科临床经验》以济临床。

 侍诊之初我静观老师之辨，书写病历、抄方，资料积累多了，临床好像就慢慢有了灵感，再重复诵读医经，便逐渐理解了老师的调经理论与经验，结合临床自己不断的探索，便有了自己的经验与思想。20世纪90年代我目睹了人工流产妇人的痛楚，于是我遍览群书，想从中找到能够流产的中药，此时，流产西药米非司酮问世，虽然不是中药，但也为妇人带来福音。我的忙碌也没有白费，因为药物流产常因流产不全等原因致恶露不净，有的弥月难止成了药物流产的主要副作用。于是我从妊娠禁忌药中选择蜂房，配合化瘀止血之花蕊石为君组成“蜂花合剂”，得到福建省教委科研基金资助。临床研究结果显示蜂花合剂可以有效缩短药物流产后阴道出血的时间，病理显示用药组排出的胚胎绒毛变性坏死，揭示了方药的作用机制。其中起主要作用的可能是蜂房，其性味甘平，有毒，有中药书籍记载有治疗胃癌、子宫癌的作用，现代研究也显示其有抗肿瘤作用，无独有偶，现今妇科临床用抗肿瘤药物杀胚治疗宫外孕。蜂花合剂不仅是本院制剂，还是妇科药物流产后的配对药物，也用于开展宫外孕保守治疗的研究。

 在关于子宫内膜异位症的中医研究的早期，查阅大量资料，显示医界一致认同其主要的病机是血瘀，治疗也主用活血化瘀法。1993年韩冰主编的高等中医院校教材《中医妇科学》中子宫内膜异位症章节是我执笔，当时余从瘀血之因，首次提出气滞血瘀、寒凝血瘀、热郁血瘀、肾虚血瘀的不同病机，是时我还是个讲师，是该书编委职称最低、年龄最小者，不免有些胆怯，不想却得到主编的肯定，所提病机成为行业标准并沿用至今，这也为我日后研究该病打下了较好的基础。瘀血既是病理产物，也是致病之因，子宫内膜异位症离位内膜伴随月经周期而出血，即是离经之血，俗称“瘀血”，其以病程长、瘀久易发热、瘀阻则气滞为特点，故本人临床所见病例以气滞血瘀与热郁血瘀者为多。本病临床以经行腹痛、月经失调为主证，我分别从月经前后的不同生理反应，治以理气清热、活血化瘀之法，自组子宫内膜异位症Ⅰ、Ⅱ号方治疗该病，取得较好的疗效。对子宫内膜异位于子宫肌层的子宫腺肌病，为避免经前过用活血化瘀而导致月经过多，经前主用自组之“香蒲合剂”以理气活血，血随气而行止，气行则血散，能较好地缓解其临床经行腹痛的主要症状，从而为后续治疗打好基础。

 注重整体，精于辨证是治疗疾病关键。20世纪80年代后期，在开展崩漏诊治大讨论中，我认真学习了《内经》“阴虚阳搏谓之崩”的经旨，并在《福建中医药杂志》上发表了自己的学习体会。最终妇科界较一致认同肾虚为崩漏之本，治疗有肾阴虚、肾阳虚、阴阳俱虚之不同，李超荆等从功能性子宫出血的病因、临床表现、证型分布、卵巢功能等进行综合分析认为其发病的原始动因是肾阴阳失调，以肾阴虚者为多，终极治疗以六味地黄丸加减，与“阴虚阳搏谓之崩”较一致。但也有学者提出“温阳止崩”，用“二仙汤”（《中医方剂临床手册》）治疗阴阳俱虚之证。“阴平阳秘，精神乃治”，崩漏是一个病程长、病因复杂，涉及多脏多经而难治的病症，余从中医的整体立论，在福建省中医妇科学术年会上发表《崩漏从肾论治的五行观》，提出崩漏从肾治疗必须以五行及脏腑相生相克的关系为指导，重视调整肾与其他脏腑之间的平衡，“谨察阴阳之所在，以平为期”，引起医界重视，文章被《中国医药学报》收录。

 “凡医妇人，先须调经”，但调经之难，众人皆知。而西医调经只要雌、孕激素一用，月经肯定如期来潮，我也梦想着有朝一日中医药治疗月经病能像西医那样立竿见影。经者，血也。血生于脾、统于脾；肝藏血，有余部分下注血海而为月经；但其功能有赖于肾，肾气盛，天癸至，月事以时下；肾气虚，天癸竭，月经绝至。血又生于气，行于气，统于气。通过不断探索总结，分别从月经的不同阶段，结合卵巢性激素、子宫内膜等综合分析，以滋肾健脾、调肝理气为主，自组“贞精合剂”治疗月经后期、闭经，收到较好的疗效，终于有了一点底气，感觉其可以与黄体酮相媲美。如林某，27岁，月经时推后，末次月经用甲羟孕酮后方来潮，来诊时月经45天未行，当天B超检查子宫内膜仅4.6mm，服用贞精合剂后月经来潮。又治王氏患者，经闭数月，检查血FSH（促卵泡生成素）：108.58mU/ml、LH（促黄体生成素）：52.51mU/ml，用贞精合剂后月经来潮，复查血FSH：24.06mU/ml、LH：9.20mU/ml，均大大下降，其中机制还值得深入探讨。中医药调经独具特色，只有更好，没有最好。为便于后学者更好地学习与掌握月经病的诊疗，我将月经病分为出血型与出血不及型，再结合老师的调经八法进行讲解，以便更好地对号入座，也算是师承的体会吧!

 “天人合一”是中医的传统理论。时下随着气候环境、饮食起居、社会文化等的变化，有些疾病出现高发，如当今称之为多囊卵巢综合征、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等病，而且这些病都伴不孕症，给医生提出了新课题，因此要不断学习，与时俱进。如多囊卵巢综合征，临床多见于独生子女的青年女性，他们多为家庭的宝贝，从小膏粱厚味呵护有加，形体肥胖多痰多湿，痰湿阻滞，气机不利，日久血行不畅，冲任失调以致月经失常。医界高度认同，养尊处优，缺乏运动是本病的主要诱因。其临床主要表现为月经稀发、肥胖、多毛，故我认为本病病因以湿为主，湿阻气滞，冲任不调。故以中满分消丸（《兰室秘藏》）加减治疗且取得较好的疗效。关于子宫腺肌病，学界认为中医无此病名，而分述于痛经、癥瘕之中，我在学术会议上提出立“血瘕”病名。其证属血瘀，临床症状以经行腹痛、月经量多或经行难净为主，世医常不论月经前后皆以桃红破血化瘀治疗，以致有的经时月经量多如崩，甚或晕厥等。本病为慢性病，持续至天癸竭止，伴随女性整个生育期，其病性寒热虚实错杂。据“急则治标，缓则治本”之旨，经前着重痛经的治疗，以血随气而行止，故经前主用理气活血、调经止痛之法，自组“香蒲合剂”治疗多有取效。痛经得以控制，方能为患者后续治疗提振信心。经后则以活血化瘀为主，兼以温经、清热、补虚等以治其本。同时制订了治疗本病的远期目标：实行统一管理、改善临床症状，管控子宫增长以减少手术治疗。

 天人合一，以人为本，谨察阴阳之所在而调之，以平为期是中医治疗疾病的最高境界。张仲景开创了辨证论治体系，陈自明《妇人大全良方》纲领节目，粲然可观，为妇科辨证论治之典范。妇人属阴，临床常见用熟地、生地而腹痛腹泻者，又余素体虚寒，故起始治疗妇科疾病多取甘温，正是过去贫困年代的对症治疗之法，因那时的妇科病多与营养不良有关，证多虚寒。但随着生活水平的提高、环境气候的变化、生活方式的改变、工作压力的加大等，妇科疾病病种、病症日趋复杂多变。天道酬勤，熟读医经，反复实践，终能与时俱进，也逐渐形成调经助孕“以和为贵，以平为期”的学术理念，调和气血，平衡脏腑。妇人以血为本，经、妊、产、乳均以血为用，而血生于气、行于气、统于气，气血调和，则经调子嗣。脏腑为气血之源，调和脏腑、平衡阴阳，则体健经调。数十年的临床主研月经病与不孕症，治疗月经病调血我喜用四物汤，其方阴阳参半，动静结合，肝肾同治，结合寒热虚实加减进出。调血必先调气，理气常用香附、郁金为对，香附为气病之总司，女科之要药，能理十二经之气、解六郁，有“气中血药”之称；郁金行气活血，为血中气药，与香附为伍使气血畅行、冲任流通。活血化瘀喜用丹参、蒲黄，一味丹参，功同四物，活血不伤血，妇人以血为本也；蒲黄化瘀止血，不虑出血过多。少用桃仁、红花破瘀之品，免耗血动血。调经虽难，知斯“气血”二字，思过半矣!助孕重肝肾，肾藏精，主生殖，主骨、生髓，脑为髓海，胞络者系于肾、肾系胞胎等，故补肾不唯简单地认为可以促排卵，而与大脑、精神、心理、生殖器官等都有密切的关系。补肾重在调整肾中阴阳的平衡，方法莫过于张景岳“阴中求阳，阳中求阴”，平补阴阳常用五子衍宗丸，补阴首选女贞子、黑穞豆、枸杞子、山茱萸等酸甘化阴、滋而不腻之品；强腰益肾必用平补阴阳之续断、菟丝子。补阴方中常加党参，“补气亦即补水”也。再加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂温而不燥之品，亦酌用鹿角胶血肉有情之品阳中求阴；用附子、肉桂、人参益气温阳时，必用熟地、白芍、女贞子滋阴护阳；肝藏血，经、妊、产、乳均以血为用，有“肝为女子先天之说”，肝脉抵少腹，绕阴器，过乳部。现代研究表明，肝与女性内分泌密切相关，同时与生殖器官的发育、盆腔的疾病密切相关，临床观察凡慢性盆腔炎、输卵管炎性疾病患者80%经前有乳房胀痛等肝郁症。肝体阴用阳，藏血主疏泄，肝肾同源，乙癸同治。养肝我常用女贞子、枸杞子、山茱萸，其滋肾养肝，清补不腻，不碍肝的疏泄；再用当归、白芍以补血养肝，当归味辛可助肝之疏泄，疏肝不过用辛散，用柴胡、香附必配当归、白芍以养肝柔肝；疏肝通络常用路路通、皂角刺、橘核。用药平和，少用峻品，以平为期。肾藏精、肝藏血，两精相搏，合而成形，养胎者，血也。肝肾功能异常是不孕症最重要的病因。然益肾养肝调和阴阳并非易事，人是有生命的，体质各不相同，临床常有许多寒热虚实夹杂、多脏多腑同病等复杂的证候，必须从整体观出发，详细辨证，这样才能调和脏腑，以平为期。

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