健康评估:案例版
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作者刘士生主编
出版社科学出版社
ISBN9787030424556
出版时间2014-11
装帧平装
开本16开
定价49元
货号8411137
上书时间2024-12-31
商品详情
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目录
绪论（1）
第一章健康史（3）
第一节健康史的内容（3）
第二节收集健康史的方法（7）
第二章常见症状评估（16）
第一节发热（16）
第二节疼痛（19）
第三节水肿（23）
第四节呼吸困难（25）
第五节咳嗽与咳痰（28）
第六节咯血（29）
第七节发绀（32）
第八节黄疸（33）
第九节恶心与呕吐（37）
第十节呕血与黑便（39）
第十一节腹泻与便秘（41）
第十二节心悸（44）
第十三节意识障碍（45）
第三章身体评估（53）
第一节一般状态评估（53）
第二节头部、面部评估（61）
第三节颈部评估（66）
第四节胸部评估（68）
第五节周围血管评估（85）
第六节腹部评估（87）
第七节肛门、直肠和生殖器评估（96）
第八节脊柱与四肢评估（99）
第九节神经系统评估（101）
第四章心电图检查（118）
第一节心电图基本知识（118）
第二节正常心电图（123）
第三节常见异常心电图（129）
第四节心电图的应用与分析（139）
第五章社会、心理评估（143）
第一节心理评估（143）
第二节社会评估（152）
第六章实验室检查（161）
第一节概述（161）
第二节血液的实验室检查（164）
第三节尿液检查（173）
第四节粪便检查（178）
第五节肾功能检查（180）
第六节肝脏病常用检查（183）
第七节临床常用血生化检查（188）
第八节其他常用实验室检查（195）
第七章影像学检查（209）
第一节放射学检查（209）
第二节超声检查（229）
第三节核医学检查（233）
第八章护理病历书写（238）
第一节护理病历书写的目的与意义（238）
第二节护理病历书写的基本原则与要求（238）
第三节护理病历的格式与内容（238）
附录一实训指导（249）
实训一健康史采集及身体评估方法（249）
实训二一般状态评估（250）
实训三头颈部评估（250）
实训四肺和胸膜评估（251）
实训五心脏评估（252）
实训六腹部评估（253）
实训七神经系统评估（254）
实训八心电图的描记、测量与分析（255）
实训九异常心电图分析（256）
实训十血液、尿液和粪便常规标本采集方法（257）
实训十一影像学阅片（259）
实训十二护理病历书写（260）
附录NANDA 201项护理诊断一览表（2009～2011）（261）
主要参考文献（267）
健康评估教学大纲（268）
目标检测选择题参考答案（280）
内容摘要
绪论
健康评估（health assessment）是论述评估个体、家庭或社区现存或潜在的健康问题的基本理论、基本技能和基本方法的一门学科。它是通过被评估对象对健康问题或生命过程的反映来认识健康问题内在属性的一个程序，是基础护理学与临床护理学的桥梁课程，是临床各科护理学的基础。
一、健康评估在护理教学中的重要性
健康评估是护理程序中的首要环节，对护理双方都很重要。正确的评估是有效护理的前提。早期、确切的评估与及时的反馈可使患者获得合适的处理，从而达到减轻痛苦、中断或缩短自然病程、早期康复、提高生命质量的目的；错误或延迟的评估及反馈，则可造成护理问题由单纯转向复杂，由轻微转向加重，甚至危及生命。因此，护士想在临床上体现其价值，就必须首先学会观察与判断，也就是说，必须首先学好临床各科护理学的入门课程——健康评估。
由于现代医疗、护理理论与技术飞速发展，专科护理的地位日渐突出，各专业因其护理对象及内容不同而具有特殊的评估、护理方法。但在临床护理工作中，各专业所遵循的基本原则是一致的，其基本理论、基本知识和基本技能是通用的，对健康评估这门功课不能等闲视之。
考点：健康评估的主要内容二、健康评估的主要内容
（一）健康评估的方法
交谈和身体评估是收集健康资料最基本和最常用的方法，其结果是形成护理诊断。护理诊断是健康评估的重要组成部分。深入理解护理诊断有助于护士从本专业的角度进行临床思维和判断，从而使健康评估的理论、技能和技巧更好地为护理服务。健康评估的方法主要阐述健康资料的来源及分类、收集健康资料的方法、健康资料的分析、护理诊断的提出及临床常用的护理诊断。
（二）常见症状评估
症状是指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验，如头痛、呕吐、咯血等。症状是评估对象健康状况的主观资料，研究其发生、发展和演变过程及由此而引起的患者身心两方面的反应，对形成护理诊断、指导临床护理工作起着主导作用。常见症状评估主要阐述常见症状的病因和发生机制、临床表现、从护理角度提出评估要点及相关护理诊断等。
（三）身体评估
身体评估实为体征评估。体征（sign）是指评估者在对被评估者进行身体检查中发现的机体异常表现。例如，肝脾大、肺部啰音、心脏杂音等，是提供护理诊断依据的重要手段。身体评估主要阐述检查者如何运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊的基本方法，对评估对象进行全面、有序、规范和系统的身体评估。这个过程既是基本技能的训练过程，也是护理经验的积累过程，更是与患者交流、沟通、建立良好护患关系的过程。学生不仅要熟悉相关理论知识，更要掌握操作技巧，力求获取护理对象准确的客观资料。
（四）心理和社会评估
心理和社会评估主要阐述了心理和社会评估的目的、方法及内容，包括自我概念、认知、情绪与情感、个性、压力与压力应付、角色与角色适应、文化、家庭及环境等内容评估。由于心理和社会资料主观因素较多，在收集、分析和判断资料时均较困难，其结果不可简单地用正常或异常来划分，对此师生在教学或实践过程中应予以注意。
（五）心电图检查
将被评估者的心电活动用心电图机描记下来的曲线称为心电图。心电图检查主要阐述了心电图的基本知识、导联连接方法、正常心电图波形特点及测量方法、常见异常心电图的特点及临床意义。通过本章的学习，护士应学会心电图的操作技能，熟悉正常心电图与常见危重的异常心电图图形，明确其意义。对于初学者来讲，心电图的学习较其他辅助检查，如实验室检查、影像学检查的学习更难一些，因此，更需要认真学习，刻苦钻研，因为它已广泛应用于临床，也是健康评估的客观资料之一。
健康评估绪论（六）实验室检查
实验室检查是利用某些仪器或设备对患者的血液、体液、分泌液及排泄物等进行检查，以获得病原、病理变化及脏器功能状态等资料。以往它主要为临床诊断所用，但随着医学模式由单纯疾病诊断逐渐向健康保健，预防与医学相结合的方向发展，它的应用价值也在不断扩展。它除为诊断疾病、分析病情、观察疗效及判断预后提供科学依据之外，还用于防病调查及社会普查等，也可为制订预防措施、卫生条例提供依据。实验室检查主要阐述常用实验室检验项目的标本采集方法、参考值及临床意义。
（七）影像学检查
影像学检查包括X线检查、超声检查与核医学检查三部分内容。它是健康评估的客观资料之一。护士应该了解影像学检查的基本理论、正常图像、常见异常图像的特征及其临床意义。熟悉影像学检查前患者的准备及检查后的护理。
（八）护理病历书写
护理病历是将健康评估收集到的所有资料经过分析、归纳和整理后形成的书面记录。它是护理活动的重要文件，其格式和内容均有具体要求。学生应按规范要求认真学习和实践。
三、健康评估的学习目的、方法及要求
健康评估是实践性很强的学科，教学方法与基础课程有很大不同，除课堂学习、多媒体教学、观看录像、示教室技能训练外，还要到医院，在病房、患者床旁进行临床实践。其基本要求如下：①树立以人为中心的护理评估理念；②能独立进行健康史的采集，了解主诉、症状的临床意义；③学会独立、正确、规范、熟练地进行身体评估，熟悉常见的异常体征及其临床意义；④学会心电图机操作，能初步识别正常心电图与常见异常、危重心电图；⑤熟悉影像学检查的患者准备及护理，了解其结果的临床意义；⑥独立完成各项检验标本的采集，熟悉常用实验室检验结果及其临床意义；⑦能按要求书写完整的护理病历，能根据所收集的资料做出初步的护理诊断。
（刘士生）
第一章健康史
健康史是关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主观资料。健康史采集是健康评估过程的第一阶段，它是通过交谈所获得的关于患者生理、心理、精神情绪、社会文化等方面健康状况的一种主观感觉。健康史提供的信息有助于护士确认那些不能满足患者个人需要而有待护理介入帮助解决的健康问题。健康史的重点应集中在疾病症状或病理改变对患者日常生活的影响，以及心理社会反应方面。
护士通过对患者或相关人员的系统询问获取健康史资料，可以获取患者主观感觉的异常或不适，并了解疾病的发生、发展，诊治与护理经过，既往健康状况、曾患疾病的情况，以及由此产生的生理、心理和社会等方面的反应，同时也为随后对患者进行的身体评估提供了最重要的基本资料，对做出正确的护理诊断具有重要的意义。健康史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏判或误判。此外，交谈是护患沟通、建立良好护患关系的重要时机，正确的方法和良好的交谈技巧，使患者感到护士的亲切和可信，对医患合作有信心，这对诊治疾病也十分重要。
第一节健康史的内容
案例导入
患者，女性，40岁。10年前曾因纳差、乏力、腹胀而去医院检查，诊断为“乙型肝炎”。经门诊保肝治疗3个月症状好转。近5年来每逢劳累后周身乏力，食欲缺乏、腹胀、消化不良，大便每天3～4次，无黏液、脓血和里急后重。近2年来症状加重，消瘦，体重下降5kg，常伴牙龈出血及月经增多。近半月来腹胀加重，伴尿少，每天尿量800ml左右，出现下肢水肿。因腹胀、水肿难受，在当地诊所静脉给予呋塞米（速尿）治疗，连续用3天后腹胀、水肿明显减轻，但出现四肢乏力、烦躁不安、行为失常，又因出现嗜睡、随地便溺、认人不清而急诊入院。
根据上述描述，总结该患者的主诉是什么？并对其现病史进行归纳分析。
一、基本资料
基本资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、联系方式（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，应详细、准确填写。若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可用“儿”或“成”代替。
许多健康问题的发生与性别、年龄、婚姻状况、职业等诸多因素有关。不同的民族有不同的饮食、生活习惯和宗教信仰；生活地域的不同，饮食和生活习惯也存在差异。文化程度、职业及宗教信仰有助于理解和预测患者对健康的态度及价值观、选择适宜的健康教育方式等。不同的医疗费支付形式意味着患者有着不同的医疗费用负担，在选择治疗及护理措施时应考虑其经济承受能力。了解患者的通讯地址、工作单位、电话、联系人及其联系方式等，方便与患者家属联系及今后的随访。
为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
考点：主诉的定义及格式二、主诉
主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，及其性质和持续时间，也可以是本次就诊最主要的原因。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，应围绕主要疾病，突出重点，用词简明扼要，并同时注明主诉自发生到就诊的准确时间，如“腹泻、呕吐20小时”“持续发热2周，暗红色大便1天”“发热，口腔黏膜、手足皮疹3天，肢体抽搐近1天”。主诉应尽可能用患者自己描述的症状，而不是诊断用语，如“肝炎5年”应记述为“反复乏力、纳差及尿黄5年”。然而，病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于患者诉说太多，不容易简单地将患者所述的主要不适作为主诉，就应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。有时病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。对当前无症状、诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉，如“2周前超声体检发现子宫肌瘤”。
考点：现病史的主要内容三、现病史
现病史围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展、诊疗和护理的全过程，是健康史的主体部分。其内容如下，可见表1-1所述。表1-1现病史的主要内容及评价内容评价起病情况与患病时间包括何时、何地、如何起病，起病缓急，病程长短，与本次发病有关的病因和诱因。现病史的时间应与主诉保持一致主要症状发生和发展按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、发作频率、持续时间、严重程度、有无缓解或增重的因素、有无伴随症状等。注意记录应精炼，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况伴随症状与主要症状同时或随后出现的其他症状，应记录其发生的时间、特点和演变情况，以及与主要症状之间的关系等。与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记录诊治和护理经过发病后曾在何时、何地做过何种检查，诊断及治疗、护理措施及其效果一般情况在现病史的最后尚需对患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等做简要记录健康问题对其影响包括患者对自己目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响
健康评估第一章健康史1.起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，有的疾病起病急骤，如心绞痛、急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。若先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如“心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天”“发热6小时、昏迷1小时、抽搐3次”。
2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官及病变的部位、范围和性质很有帮助。例如，上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应进行有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛，以及症状为持续性或阵发性、发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，呈周期性发作或有一定季节性。
3.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定护理措施。患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，应进行科学的归纳和分析，不可不假思索地记入病历。
4.病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。例如，肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，
精彩内容
健康评估是护理基础课程与临床护理学科的桥梁课，是护理专业的主干课程。其教学目的在于培养学生沟通交流技能、身体评估技能和批判性思维能力。本教材编写的指导思想是紧紧围绕高等卫生职业教育护理专业培养目标，坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技能培养为根本，紧贴执业考试大纲，满足岗位需要、教学需要和社会需要。全书围绕收集和记录评估对象的健康资料为主线，共分11章，内容包括绪论、健康评估的常用方法、健康资料、常见症状评估、身体评估、心理社会评估、特殊人群的评估、心电图检查、实验室检查、医学影像学检查、健康资料的整理、分析与记录等。
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