作者简介
北京医师协会成立于1999年11月7日，北京医师协会是北京地区已注册医务人员组成的地区性、行业性、非营利性的群众团体。具有独立社团法人的****家由医师组成的行业性组织。
目录
各器官功能损伤诊疗常规
第一章 脓毒症与感染性休克
第二章 急性呼吸衰竭
第一节 总论
第二节 急性呼吸窘迫综合征
第三章 急性上消化道出血
第四章 急性肠衰竭
第五章 急性肾损伤
第六章 急性肝衰竭
第七章 急性心力衰竭
第八章 急性颅脑损伤
第一节 急性颅脑损伤的病因和临床特点
第二节 颅内压升高的处理常规
第九章 弥散性血管内凝血
第十章 水、电解质和酸碱平衡紊乱
第一节 体液平衡紊乱
第二节 钠代谢紊乱
第三节 钾代谢紊乱
第四节 钙代谢紊乱
第五节 镁代谢紊乱
第六节 磷代谢紊乱
第七节 酸碱平衡紊乱
第十一章 重症患者的镇痛、镇静
第一节 镇痛治疗
第二节 镇静治疗
第三节 谵妄、活动和睡眠
第十二章 重症患者的营养支持
第十三章 重症患者院内获得性感染与防控
第一节 重症患者常见的院内获得性感染及诊断要点
第二节 重症患者院内感染的病原体和风险因素
第三节 重症患者院内获得性感染的防控
常用监测治疗技术操作规范
第一章 血流动力学和氧代谢监测
第二章 氧疗与机械通气
第三章 血液净化与肾替代治疗
第一节 肾替代治疗
第二节 其他血液净化治疗
第四章 人工肝支持技术
第五章 心肺脑复苏
第六章 体外膜氧合
第七章 脑功能监测
第八章 凝血功能监测
第一节 重症患者凝血障碍的筛查与评估
第二节 实验室凝血监测与应用
第九章 胃肠功能监测
第十章 急性肺栓塞
第十一章 重症超声
ICU常见危重症诊疗规范
第一章 慢性阻塞性肺病急性加重
第二章 重症支气管哮喘
第三章 重症肺炎
第一节 重症社区获得性肺炎
第二节 重症医院获得性肺炎
第四章 重症结核病
第一节 重症活动性结核病
第二节 结核病的重症合并症
第三节 结核病合并其他重症疾病
第五章 急性重症胰腺炎
第六章 器官移植术后监测及处理
第七章 严重多发性创伤（颅脑、胸部、骨盆骨折、腹腔间隔室综合征）
第一节 严重颅脑创伤
第二节 严重胸部创伤
第三节 骨盆骨折
第四节 腹腔间隔室综合征
内容摘要
并建立充足的静脉通路，同时进行每日液体出入量的记录。感染严重影响循环者可更进一 步行脉搏指示持续心输出量监测(PiCCO)或肺动脉漂浮导管(P'AC)持续心输出量监测。由于 脓毒症和感染性休克还会造成多脏器功能受累，所以每日至少监测一次凝血、肝、心脏、 脑、肾脏功能亦是治疗中的必要环节。
2．液体复苏脓毒症与感染性休克是紧急医疗情况，感染的治疗与循环复苏应立即启动。延续2012 年的液体复苏策略，2016年《指南》仍推荐3小时内输注30ml／kg晶体以进行液体复苏， 同时按情况应用血管活性药物使平均动脉压(MAP)≥65mmHg。初始复苏的目标需达到 MAP~>65mmHg和乳酸下降至正常趋势。需要补充的是，已有众多研究指出复苏过程中过多的液体负荷与治疗不良事件的发生具有显著相关性，《指南》中制定的3小时液体复苏方案是基于早期研究结果得来，因此3小时内30ml／kg晶体入量只能作为经验性参考。液体复苏过程中所需的液量具有个体化的差异，液体复苏过程应该由临床医生反复进行血流动力学评估从而决定下一步是否继续补液。《指南》特别强调评估内容应参照动态的前负荷指标，而非局限于静态的前负荷指标(如CVP、PAWP和GEDVI等)。动态前负荷指标指通过一个可控、可逆的方法诱导前负荷改变，从而观察心脏对该变化的反应性。动态前负荷指标通过容量负荷试验、被动抬腿试验以及机械通气患者的每搏输出量变异率(SVV)、收缩压变异率(SPV)或脉压变异率(PPV)等方式评估。(1)容量负荷试验传统的容量负荷试验是由’Weil和Henning等提出的，CVP、PAWP遵循“2—5”“3—7”法则。近几年出现了一些改进后的容量负荷试验，其方法为15分钟内快速输注250ml或500ml晶体液，容量有反应者心输出量可增加10％以上。当患者处于心功能曲线的上升段时，输液可以明显增加心输出量，增加氧输送，改善组织灌注；当处于心功能曲线平台段时，输液不能明显增加心输出量，不能改善组织灌注，反而增加左心舒张末期压力，有加重肺水肿的风险。(2)被动抬腿试验被动抬腿(PLR)试验作为容量负荷试验的替代方式，具有可逆性、可重复性、不需要额外增加容量的特点。PLR通过抬高患者的双下肢，可以使双下肢300～400ml的血液回流至心脏，增加心脏前负荷。PLR后心输出量增加10％以上，定义为容量有反应。在试验过程中需注意不能触碰患者的双下肢以免引起交感兴奋从而影响观测的准确性，此外PLR效应短暂，从技术上要求能实时监测心输出量的变化。(3)SVV、SPV及PPV心肺交互作用的存在使SVv、SPV及PPV可作为动态的容量负荷指标。当容量缺乏时，机械通气(即正压通气)吸气末跨肺压增加使左心前负荷增加，同时胸腔内压增加导致左心后负荷减少，心输出量增加，从而导致SVV、SPV以及PPV数值上的改变。SVV>13％，SPV>12mmHg，或是PPV>13％都提示容量不足的状态。但是在应用以上数值做动态容量反应性评估时需要注意其先提条件，即无自主呼吸的完全控制通气，且保持潮气量稳定，通常设置潮气量为8～10ml&g(理想体重)，心律失常或心动过速患者不适用以上方法。3．血管活性药物的应用去甲肾上腺素具有兴奋Q和D受体的双重效应。其兴奋0【受体的作用较强，通过提升MAP而改善组织灌注；对6受体的兴奋作用为中度，可以提高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。去甲肾上腺素是感染性休克中升压治疗应用的一线药物，其相较于多巴胺和肾上腺素不易致心律失常的发生，常用剂量为0．1～2．OI．tg／(kg·min)，剂量超过1．o~tg／(kg·min)时，可由于对p受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。血管加压素和肾上腺素是被SCC推荐的二线血管活性药物，现有研究提示小剂量应用血管加压素(0．2～0．4I-J／min)可以减少去甲。肾上腺素的用量，但不能改善病死率。4．脓毒症心肌抑制及强心药物使用脓毒症及感染性休克中常伴随心肌抑制的发生，其发生机制与心肌水肿，心肌细胞凋亡，IL—l、IL一6和TNF一0【等细胞因子的作用相关，一般无冠脉的受累。其一般表现为全心的可逆性收缩和舒张功能的受累，诊断依赖于肺动脉漂浮导管或者超声心动图。目前尚没有针对脓毒性心肌抑制特异性的治疗，重症患者脓毒性心肌病的治疗原则着重强调基于持续心脏功能的监测前后负荷的调整以及心脏泵功能的调整以维持血流动力血的稳定。《指南》推荐在充分液体复苏后仍存在低心排血量综合征的患者应用多巴胺来提高心输出量，其他正性肌力药物如磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙离子增敏剂左西孟旦等亦被报道应用于脓毒性心肌抑制的治疗，然而目前尚无明确循证医学证据提示哪种正性肌力药物更适用于脓毒性心肌抑制的治疗。 三、感涞灶的筛查与清除 感染灶的筛查与清除应并行于血流动力学支持治疗，为脓毒症和感染性休克发生时第一时间的治疗内容。对于可疑的脓毒症或感染性休克患者，在应用抗生素前应留取相关病原学培养，血培养应抽取至少两套静脉血标本(需氧和厌氧培养基)。一旦确认脓毒症或感染性休克应在1小时内开始抗菌药物治疗，抗菌药使用的时机明显影响严重感染患者预后。对于感染性休克中有较高耐药风险的患者应采用联合用药策略，针对假定的病原至少联合两种均敏感的具有不同抗菌机制的药物(例如B一内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类或大环内酯类药物)；而对于引起休克的脓毒症感染预计病死率小于25％者和菌血症患者，《指南》不建议常规联合用药治疗，但不除外多药治疗以增加其抗微生物的活性。临床医生应每日评估抗感染治疗的效果，一旦获得病原微生物培养结果应选择目标性的抗菌药物降阶梯治疗；在启动“联合治疗”后，无论是细菌培养阳性或阴性，只要症状改善和(或)感染消散就应该通过降阶梯停止联合用药。对于大多数最严重的感染，《指南》推荐上述抗生素治疗时间周期为7～10天，治疗反应较慢、感染部位难以引流i金黄色葡萄球菌引起的菌血症、一些病毒及真菌感染或免疫缺陷人群可适当延长抗生素使用时间。而在一些感染灶得以快速控制的临床情况中，抗生素应为短期应用治疗。此外，值得注意的是，我们可以结合血清降钙素原检查，来指导抗生素的降阶梯治疗，但这不意味着靠单一指标来调整抗生素的应用。另外，若怀疑感染性休克由病毒感染所致，则应尽早进行抗病毒治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎、脓肿及组织坏死等引起的感染性休克具有外科治疗的指征。尽管积极的抗菌药物治疗及其他支持治疗可能使患者病情稳定，但是积极而有效的外科引流是最关键的。初始复苏和早期广谱抗生素应用后，患者循环仍不稳定并不是延迟外科处理的理由，相反是外科治疗的指征，这在溶血性链球菌引起的组织坏死中尤为突出……
精彩内容
《重症医学科诊疗常规（2019年版）》是重症医学科临床工作规范指南，根据原卫生部《医师定期考核管理办法》的要求，由北京医师协会组织全市重症医学科专家、学科带头人及中青年业务骨干共同编写而成，介绍了重症医学科日常工作的基本理论、基本知识和基本技能。体例清晰、明确，内容具有基础性、专业性、指导性及可操作性等特点，既是重症医学科应知应会的基本理论、知识和技能的指导用书，也是北京市重症医学科领域定期考核业务水平的用书。
《重症医学科诊疗常规（2019年版）》适合广大执业医师、在校师生参考学习。
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