内科学：感染科分册

第一章总论

一、概述

在医学史上，传染病一直是人类所面对的主要疾病之一，对抗传染病是医学千年不变的主旋律。历史上，传染病对人类社会有着巨大的影响：14世纪开始的欧洲鼠疫使三分之一欧洲人口丧命，动摇了基督教和封建制度的根基；1918年西班牙流感大流行造成约5000万人死亡，加速了第一次世界大战的结束。2019年末一场突如其来的新冠肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）疫情以迅猛决绝的方式在全球大流行，也使得传染病受到了全社会的空前关注。对于一种全新的突发传染病，从基础研究到临床诊治及预防，仍然有很多未知等待我们去不断探索、积累知识、总结经验。

作为住院医师而言，规范化培训是从医学生真正转变为医生的关键阶段。因此，需要有些规范来介绍如何从整体的角度和横向的角度重新认识疾病，这样换一个角度认识疾病是对疾病诊断的真正开始。要从纷杂的传播途径、不同病原体感染的疾病中迅速抓住要点，对疾病作出诊断，首先需要清晰地掌握常见病和多发病，以及一些重大疾病，形成系统的知识体系，例如新冠肺炎、病毒性肝炎的病原学、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）的病原学、自然史、临床表现、初筛和确认、抗病毒治疗、机会感染的诊断和治疗。还要对重要的临床表现和疾病具有系统规范的基本知识和临床思维，比如慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗；脓毒血症与感染性休克的发病机制及抗休克治疗；抗菌药物的选择、进展及临床应用；寄生虫病的诊断和治疗；不明原因发热的诊断与鉴别诊断；重型肝炎的诊断和治疗。在横向思维的形成过程中，分类和比较是一个常用的方法，如对伤寒、细菌性痢疾、阿米巴病、细菌性食物中毒等肠道传染病的传播途径共同性和诊断依据、鉴别诊断及各自的特异治疗进行比较，从而掌握和运用诊断和治疗的基本知识和基本技能。

根据感染性疾病的流行性和发病率特点，要能够对常见疾病如新冠肺炎、病毒性肝炎、发热待查、细菌性痢疾、败血症、感染性休克、细菌性食物中毒、中枢性神经系统感染及艾滋病等病种，通过亲自管理患者，完成诊断和治疗，达到理论和实际相结合。在其他病种方面，应多接触各种疾病，并根据感染性疾病的流行性、季节性和地方性特点，完成在感染科阶段所能见到的病种，在轮转其他科室时，也应积极参加其他一些疾病诊断和治疗的讨论，帮助自身进一步认识感染性疾病的季节性和地方性。当然，作为唯一形成法律的一类疾病，要掌握法定传染病报告与处理程序，今后无论在哪个科室工作，这一点都是作为医生所必需的。

另外，住院医师还应该掌握一些基本技能，如消毒隔离及个人防护的程序；各种体液（血液、痰液、浆膜腔积液）的病原微生物培养及药敏试验的临床意义。同时了解一些技能的适应证、禁忌证和临床诊断治疗的价值，如肝穿刺、人工肝支持治疗等。

但是，作为住院医师，是不应该局限于教材的，教材的目的在于介绍最基本的概念、临床最常见的问题，实际上是希望起到触类旁通的作用。由于教材相对固定的出版周期和医学的快速发展，国内外的进展可能更多需要个人保持对新发表文献的敏感，持续学习、评价和应用，掌握对新进展进行综合分析的能力，建立循证医学的理念。

二、感染性疾病的基本概念

感染的英文来自于infect，而infect是由两个词根组成，分别是in和fect,in是进入的意思，fect作为词根的常见用法表示do，就是做。因此，感染的过程就是围绕什么病原体进入人体、在什么情况下进入人体、如何进入人体、进入人体后做了什么、怎么做、发生了什么。因此，自始至终是一个病原体和人体相互作用的过程。就感染过程或者个体而言，就需要具备病原体、机体和环境三个感染发生的基本因素，如果该疾病不仅仅具有感染的特点，还会造成流行，就是传染性疾病，因此，就人群和发生流行而言，就需要传染源、传播途径和易感人群三个基本条件。

由于感染的过程是病原体和人体相互作用的过程，根据病原体和人体免疫力的强弱不同，就形成了病原体被清除、隐性感染、显性感染、潜伏性感染和病原携带状态五种表现，其中，显性感染有明显的、特异性的临床表现，是临床最常见的形式，也包括急性感染和慢性感染。即便是急性感染和慢性感染，也体现了作为病原体和人体相互作用过程中的强弱不均衡。隐性感染虽然往往没有明显的临床表现，但是，却具有非常重要的流行病学意义，特别是在该疾病流行时。

三、感染性疾病的特点

（一）国内外进展的紧密结合

由于世界各地社会和经济发展及体制的不同，世界卫生组织（WHO）较少对非感染性疾病发布全球性的疾病诊断和治疗指南，但是，对于感染性疾病是一个例外。这是由感染性疾病的流行病学特征所决定的。因为有些传染性疾病尤其是呼吸道传染病会快速传播，造成全球的大流行，例如新冠肺炎，WHO就需要作出具有普适性的诊断和治疗指南，其目的和意义并不仅仅局限于诊断和治疗，还具有重要的预防意义。

同时，由于感染性疾病，特别是传染病的及时诊断、隔离及治疗，对预防有意义，而且是对全民健康有意义，所以，感染性疾病的进展往往全球分享更快，国内外进展的结合更加紧密。

（二）特异性的诊断

传染病的基本特征是有病原体、有传染性、有流行病学特征和有感染后免疫。根据这些基本特征，在感染性疾病的诊断中，病原体的检测就成为最重要的诊断，是确诊的依据。对于有些难以检测病原体的疾病，针对病原体的持点，可以检查病原体的抗原进行诊断：根据感染免疫的特点，可以检测机体在感染后产生的特异性抗体进行诊断。近年来，宏基因测序为病原体的诊断提供了一个很有前景的方法。

（三）特异性的治疗

由于病原体是感染的始动因素和感染发生的最关键因素，所以，一旦找到病原体就可以确诊。也正是因为这一点，病原治疗就是感染性疾病最主要的治疗。而感染发生的过程和结局取决于病原体和人体的相互作用，感染一旦发生，两者的相互作用就会决定感染的进程，所以，免疫治疗，特别是特异性免疫治疗就成为感染性疾病治疗的一个重要的方面，特别是在缺少病原学治疗手段的时候更是如此，例如感染后患者的恢复期血浆疗法。