临床龋病学(第3版北京大学口腔医学教材住院医师规范化培训辅导教材)

《临床龋病学》是为适应北京大学口腔医学院的“龋病融合课”教学而编写的教材。2002年，王嘉德教授主持教学改革，开创由涉及龋病教学的多个教研室集中授课的“龋病融合课’教学模式。当时，在牙体牙髓科高学军教授的牵头下，教师们系统梳理了龋病学知识点，架构出新的课程体系，经集体备课，实施了授课。之后，在逐年的教学实践中，高学军教授带领教师们不断对课程予以调整和改进，终于在 2008 年以各位教师的讲义为基础成书为第 1版《临床龋病学》。在之后的教学中，师生将此书作为教材。经过6 年的使用和意见反馈，这本书于2013 年修订并纳入第 2轮北京大学口腔医学教材。“龋病融合课”至今已经过了 18 年的磨砺，逐渐由联合授课进人相互融合。也正是在此背景下，《临床龋病学》有了进一步提升的内容基础。2020 年，在各授课教研室、教学一线教师以及第2版作者的支持下，我们用近 1年的时间完成了第 3 版的编写。第3版仍保持了鲜明的北医特色，一方面强调基础理论、基本知识和基本技能，力求概念清楚、技术规范;另一方面注重引导思考和探索，留出学生在龋病研究领域中的升华空间。第 3 版在保留第 2 版经典内容的基础上，按照知识点的逻辑关系对章节顺序进行了较大的调整，使内容更利于学生学习的连贯性和教学的衔接性;将原分布在多个章节的重复内容进行了合并，全书由第 2 版的 18 章整合、缩减为新版的 12 章;尽可能统一各学科对同一内容的观点、概念和名词术语;补充了近年来文献中较新且得到专家共识的内容;在第 2 版文字加图片的形式基础上，增加了纳人二维码扫描内容的病例解析等新的立体化教材形式，以利读者更易于理论联系临床实际，了解学科进展。

第一章概论

Introduction

第一节龋病学简介

Brief of cariology

一、龋病

  断病（dentalcaries）是以细菌为病原体，多种因素参与，发生在牙硬组织的进行性、破坏性慢性疾病。患有龋病的患牙称为龋齿（decayed tooth）,临床特征包括牙齿表面完整性被破坏并形成龋洞，继而可有遇冷、热刺激时的敏感症状，病变继续发展可波及牙髓，引起更为严重的牙髓和根尖周组织的病变。

  现代的医学科学研究表明，龋病的发生和发展与存在于牙表面的牙菌班中的微生物有关，是一种细菌感染性疾病（infectious disease）。更新的研究表明，食物中的糖是龋病发病中另一个不可缺少的要素，因而也可将龋病定义为与饮食相关的细菌感染性疾病（diet relatedinfectious disease)，以强调饮食在龋发生中的重要性。

  然而，龋病的发病过程具有极其独特的规律，不同于一般的细菌感染性疾病。首先，龋病发生在暴露的牙齿表面，发病过程中先有细菌借助已在牙面形成的唾液薄膜黏附到牙表面并形成牙菌斑生物膜，继而其中的细菌利用进入牙菌斑中的糖，经过酵解过程生成有机酸，后者使牙菌斑的液态环境变化为对于牙齿矿物不饱和的化学状态，导致固态的牙齿矿物溶解。牙齿中的有机物则在细菌分泌的相关酶的作用下降解破坏，受损的牙齿组织结构崩解后在牙面上形成龋洞。龋病的早期发病过程是一个脱矿与再矿化交替发生的动力学过程，并不立即形成龋洞。只有当脱矿过程大于再矿化，病变累积成为不可逆状态时，才导致龋洞发生。发生的龋洞不能靠机体的自身防御功能恢复，必须依赖人工方法和外来的材料修复。龋病的发病过程虽然有唾液的参与，但主要限于早期唾液薄膜的形成和对所生成有机酸的缓冲和转运，并不“惊动”整个机体的免疫系统。临床上可见，即使是口腔中有多个牙齿广泛的龋坏，如果没有严重的牙髓和根尖周组织并发症，也观察不到一般细菌感染性疾病常引发的炎症或免疫反应。

  龋病发病和临床表现的特殊性使得相关的研究极为复杂和困难。从病原学考虑，大量的龋病研究将龋病病原指向了口腔中的常驻微生物。如今，口腔微生物学已经成为研究龋病的必需学科。研究表明，龋齿的病原是一些可以产酸、耐酸并可以生成多聚糖的口腔常驻菌，如变异链球菌、放线菌和乳杆菌。从对疾病过程的探索考虑，对龋病的研究需要化学、物理学、生物化学、免疫学、分子生物学等更多学科的知识。从疾病转归、预防和治疗考虑，口腔病理学、流行病学、口腔预防医学、口腔社会医学、口腔材料学、生物力学都应该成为涉猎的学科。

  顾名思义，翩病学（cariology）是一门以研究龋病为目标的学问。尽管翩病是一种古老的疾病，但是“制病学”的问世并不久远。1974年德国学者E.Sauerwein出版了德文的《湖病学》（Kariologie）一书，对与部病相关的基础理论和治疗技术做了系统介绍。1978年，美国学者Eimest Newbnun 编著的《調病学）（Cariology）第1版出版，标志着湖病学在世界范围得到了认可。我国的颜病研究和教学在20世纪50年代已经初具规模，以当时的北京医学院（现北京

大学医学部）郑麟蕃教授为代表的老一代学者为此打下了良好的基础。到20世纪80年代，我国的颜病研究得到了广泛的重视和发展，先后有岳松龄教授主编的《现代龋病学》、樊明文教授主编的《繭病学》等专著出版发行。这些著作集中反映了我国学者多年的龋病研究成果，推动了我国的龋病学研究和教学的发展。

  早期的“朝病学”若面干些后病因学的佩沭，著名的四环学说就是Ernest Newbrun 在其书中所闸述的。目前，在美国的大部分口应医学院校以及断病研究和预防工作比较先进的北欧国家，已经独立组织齲病学教学，并设有专门的教研室和研究机构。在欧洲一些龋病学研究基础较好的国家，更是将牙体修复学（operative dentistry）并入了部病学中，形成更为广泛意义的龋病学。

  对齲病学研究深入的国家也是龋病预防工作较好的国家，如北欧和西欧的一些国家。西欧齲病患病率曾经很高，但是龋病研究的成果得到了很好的应用，以荷兰为例，1965一1993年间，12岁儿童的齲均[龋失补牙（DMFT）]从8降到了1，这主要应归功于多种渠道氟化物的应用和广泛、有效的防治体系。

  我国的翩病学研究起始于20世纪50年代后期。那时，在几个主要的口腔医学院校，老一辈学者努力奋斗、刻苦钻研，在龋病病因、病理和预防多个方面开创了很好的学术局面。期间由于“文化大革命”的干扰，龋病学的研究在国内中断了若干年，并且少有机会与国外同行交流，但是老一辈学者对问题的思考和对国外研究的关注始终没有中断，他们所开创的龋病研究为后来的发展奠定了坚实的基础。到了20世纪80年代，我国龋病研究出现了前所未有的发展局面。1987年，在武汉召开了我国第一次龋病学术研讨会。在世界范围，除了欧洲龋病研究组织每年的学术年会，我国的龋病学术研讨会可能是国际上唯一的全国性的龋病系列学术研究会。

  然而，将龋病研究的成果用干龋病的而防和治疗工作在我国还有很长的路要走。我国口腔医学教育中病学的教学内容明显不足，尤其是存在知识点分散、教学力量不足等问题。在临床实践中普遍存在重修复（补牙）、轻综合防治等问题。除了几个重点口腔医学院校外，龋病学的教学明显滞后于其他临床学科的教学。为了扭转病学教学存在的内容分散等问题，2002年开始，北京大学口腔医学院将分散于不同学科的龋病学内容集中讲授，形成了独特的“龋病融合课”，经过几年的实践，取得了良好的效果。

  加强对龋病学知识的学习有利于对整个口腔医学的理解。龋病导致的牙体组织缺损是临床上最常见的口腔科问题，同时也是导致牙髓炎及根尖周病的主要原因。临床口腔科医师工作的重要内容是修复缺损，由此形成了专门的牙体修复学。但是如果医师只考虑对缺损的修复，而忽略或者不完全理解造成缺损的主要原因——龋病，不针对发生龋的原因进行系统的处理，则很可能是“补得了洞，但却没有治病”。尽管医师在“补洞”方面做了许多工作，但可能对患者没有起到真正的帮助作用，反而可能由于侵入性的处理使患者的牙齿情况变糟。所谓好心办坏事，在临床工作中时有发生。

本书是为适应北京大学口腔医学院的“龋病融合课”而编写的教材。全书共分12章，从牙的发育与组织结构、牙的口腔生态环境、龋病病因学理论、龋病微生物学和发病机制、龋病病理学、龋病的临床表现与诊断、龋病的临床处理策略、儿童和青少年龋病、龋病的预防、氟化物防龋等方面进行系统论述。在第2版的基础上，尽可能统一各学科对同一内容的观点、概念和名词术语；补充了近年来文献中较新且得到专家共识的内容；增加了纳入二维码扫描内容的病例解析、扩展阅读等新的立体代教材形式，以利读者更易于理论联系临床实际，了解学科研究进展。适合口腔医学长学制学生使用。