床旁即时超声

超声技术不仅是诊断的重要手段，也是医生掌握和评估疾病发展不可或缺的方
式。2011 年，Moore 等几位医生在临床医学杂志《新英格兰医学杂志》（New
England Journal of Medicine）发表了题为《床旁超声》的论文后，这一课题很快
获得世界医学界的瞩目。于是，包括床旁超声使用技巧在内的各个方面的技术和研
究都如雨后春笋般飞速地发展起来。
笔者直到10 年前在北海道的旭川医科大学医院急救中心进行急救和重症治
疗方向的学习时，才通过灾难医疗救护队（disaster medical assistance training，
DMAT）训练掌握了灾害医疗等基础知识。随后，笔者在旭川红十字医院的道北直
升机急救部门从事空中急救工作。在那之前，笔者接触的都是身体状态可以耐受麻
醉和接受手术且诊断明确的患者。所以，当身处急救和重症治疗的线时，笔者
才发现自己的诊断能力非常有限。当然，一个40 岁的“老”医生也可以程式化地
开一些化验单、影像学检查单，但拿到报告单后，笔者又常常苦恼于该如何做出确
切的诊断。在被贴上“不中用的医生”的标签前，可以供笔者临阵磨枪，在短期内
即可派上用场的武器就只有超声检查了。
目前，（日本）考试中的外伤急性期诊疗尚未涉及床旁超声检查。FAST
（Focused Assessment with Sonography for Trauma）在医疗机构里曾经并不是常规检
查手段，日本的医疗机构才刚开始对所有腹部受到外力打击及腹痛病例进行FAST
检查，并对心脏停搏的患者在心脏麻醉后使用经食管超声检查来明确心脏停搏的原
因。现在，不仅是对救护车送来的病例，对突然来就诊的挫伤和蜂窝织炎等病例，
医生都可以时间进行超声检查。每天握着超声仪的探头，研究放置在急诊科的
超声设备是笔者的乐趣。
笔者的感悟是，每个学科都有自己的门道，在专家云集的领域不必深入研究，
只做一个会用探头扫描的“机器”。慢慢地，笔者专注于将麻醉科医生擅长的气管、
呼吸、循环、中枢神经控制领域与超声技术相结合，特别聚焦于气管和肺的衍生型
超声技术方向。目前，肺部超声已经作为疾病评估的标尺，气管超声也被明确收录
在诊疗指南中，超声领域如此重大的进步让人惊叹。这次能将日新月异的床旁超声
领域的知识和技术也编著成书，让初学者也能有机会接触到这些有趣的课题，笔者
真是感慨万千。
笔者衷心地感谢百忙之中快速撰写这些非常有意义的内容的作者们，也很感
谢从书籍策划到交稿及交稿后的方方面面一直作为后盾并激励着我们的高桥范子女
士，以及出版该书的Medical View 出版社。
东京慈惠会医科大学麻醉学讲座教授
铃木昭广
2017 年4 月于樱舞文京区

 心脏压塞的诊断
要点
◆ 梗阻性休克的原因之一是心脏压塞。
◆ 确认出现心包积液和右心室塌陷可做出心脏压塞的诊断。
◆ 心包积液的量与心脏压塞的症状轻重无关。
病例1
患者61 岁，女性，两侧乳腺癌手术后，行放射治疗。术后随访胸部CT 检
查发现心包积液和胸腔积液，遂到循环系统科室就诊。患者心率92 次/ 分，血
压90/62mmHg。患者近自感精神不佳，剑突下不适，心悸，头晕。为了解导
致症状的病因进行心脏超声检查。
心包积液或者血液潴留会引起心室内压升高。右心室舒张受限，导致右心室舒
张末期容积减少，一次泵血量低下。于是心脏产生代偿性心率增加，进一步导致泵
血量减少，发生梗阻性休克。此为心脏压塞的发病机制。 心包穿刺过迟会
发生心脏停搏，导致医生无法挽救生命，故心脏压塞属于紧急程度很高的疾病。
心室内压升高时，心脏超声首先能观察到收缩期右心房塌陷。右心房塌陷但
尚未引起心脏压塞的情况也很常见。若心室内压进一步上升，能观察到舒张早期右
心室塌陷。这一现象对于心脏压塞的诊断敏感度为60% ～ 90%，特异性为95% ～
100%（图4-9）。
出现心包积液的原因有心功能不全、心内膜炎（感染、心肌梗死、肿瘤等引
起）、肾功能不全、低蛋白血症、甲状腺功能低下等。如果是血液潴留，则可能的
原因是心脏破裂（心肌梗死、医源性原因引起）、升主动脉夹层、外伤等。
重点 肿瘤和甲状腺功能低下引起的心包积液是缓慢增多的，即便达到1L也无心室内压上升的症状，绝大多数不发生心脏压塞。在进行导管置入时发生医源性心脏破裂、心肌梗死后心脏破裂或主动脉夹层伴心包积液，则心包积液发展迅速，即使少量的积液也可能引起心脏压塞。

全书共10章，介绍了床旁超声在气道管理、呼吸系统、循环系统、中枢神经系统、下肢静脉血栓、腹部、运动系统、血管等疾病中的应用，每个系统都从基础和临床两方面讲述超声在各系统中的适应证、设备的使用、扫查切面、典型征象以及各种急危重症超声诊察要点。同时还从选择适应设备、探头、化技术方面介绍了如何获得更清晰图像的方法。

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