史大卓内科病证遣方用药十讲

第一讲脏腑虚实遣方用药

藏象学说是中医学理论体系的核心，是古代医家在初步认识解剖的基础上将脏腑的功能与阴阳五行学说相结合，创造性地构建了一个完整、复杂、立体的功能系统。这一系统主要采用“取类比象”“司外揣内”和朴素辩证演绎推理的方法，对人体脏腑的功能和相互联系进行阐释，与建立在现代解剖学和实验观察基础上的西医脏腑器官有着许多明显不同。中医的藏象强调脏腑的功能，注重内在联系和功能的动态变化，用阴阳动态辨证平衡观去认识脏腑病理生理改变，这在现代临床辨识复杂和功能性疾病的病因病机方面仍有明显优势。它能够从整体复杂联系中认识分析疾病的主要问题，把握疾病的主要病因病机，然后制定相应的治法方药。

藏象学说的关键，在于从整体功能和相互联系方面去认识脏腑的功能，虚实寒热致病后出现的阴阳气血失调，以及相应的治法方药。五脏六腑因其功能、五行属性和所主所合的差异，不同脏腑虚实寒热出现的症状会有较大的不同，因而辨证和治疗方法也会有较大的差异。

传统中医在治疗疾病时强调“顺其性曰补”。所谓“性”，是指脏腑不同的特性，是各个脏腑运化、传输、升降和藏泻的自身独特的规律。人体疾病是脏腑在内外因素作用下发生的虚实寒热、气机升降出入的改变，治疗时或补，或泻，或升，或降，或燥，或润，或清，或温等，皆须顺从脏腑的“性”，此为脏腑寒热虚实疾病遣方用药的圭臬。

一、心脏虚实辨证用药

心为人体五脏六腑的君主之官，为阳中之阳。心主血脉，主神明，开窍于舌。因此，凡血脉运行正常和神志失常，中医均认为和心脏有一定的关系。心脏病证有虚有实，虚为气、血、阴、阳不足；实多为火、热、痰、瘀等邪犯心经和心包。心阳充足，方能温煦血脉、鼓动气血运行；心神宁静，方能魂魄内守。因此，心脏病证的治疗总以调和血脉和宁心安神为要，且两者相辅相成。

（一）心阳虚

温补心阳的基本方法为辛温和甘缓相合，以取辛甘化阳、温通血脉之效，代表方为《伤寒论》桂枝甘草汤。心主血脉、藏神，心阳虚的主要表现为血脉运行失常和神不内守两方面的症状。心阳虚，不能温运血脉，血脉运行迟缓艰涩，则出现面色㿠白、心悸、心中空虚、怔忡、形寒肢冷、舌体胖大或舌质淡暗、脉象细弱或沉迟结代等。辛温和甘缓相合，温通寓于缓收之中，才能达到温通而不散气，使宗气贯于血脉而主血脉运行的目的。切忌单纯温通，如桂枝、薤白、细辛、高良姜等，此类药物辛温而散，虽可通阳，但多有耗气散气之弊，很难发挥温通血脉之效。

辛温和甘缓相合之法，不仅限于桂枝、甘草的配伍。辛温药如荜茇、良姜、生姜、薤白等和甘缓药如甘草、麦冬、大枣、生地黄、五味子、饴糖等配伍，皆可起到辛甘温补心阳的目的。只是高良姜、荜茇等和甘草相合，稍偏于温脾阳，不像桂枝、薤白温而善通，专温通心阳。心为君火，主血脉运行，温补心阳的目的在于运血脉、促血行，使血脉运行调达。故温补心阳不像补脾阳重在守中，以运化腐熟水谷；也不像补肾阳（气）重在秘精藏精，以化气生气。

辛甘温相合，可温补心阳。甘温相合，本身即有益气作用。阳虚多为气虚之渐，补心阳之温通，应以补心气为基础。心气是宗气贯血脉、肺气朝百脉的具体体现，补心气常从补肺气、宗气、脾气入手，以达补心气的目的。心阳虚轻症，可单用辛甘化阳之法；心阳虚较重者，则须在甘温补心气、宗气的基础上（如黄芪、人参、党参等），加辛温通阳的药物，代表方如黄芪桂枝五物汤，或黄芪桂枝五物汤加人参等补气药物，取黄芪、人参补宗气、肺气、元气，白芍敛阴和营，桂枝温通心阳，方中甘草不是只用其调和诸药，还用其甘温益气之能。若阳虚汗出者，可在上方基础上，加五味子、浮小麦，煅龙骨、煅牡蛎加强敛汗和营的作用。

若心阳虚、阴寒凝滞血脉、四肢不温，甚至逆冷者，则应重用温通，以求凝寒温散、血脉阳气得复。此时多需重用桂枝，可用至20~30克以上，甘草亦应炙用和重用，不应用一般方剂中和药的剂量3~5克，而应用到10~20……