儿科学TBL

第1篇 关于TBL

 第1章 TBL的起源与现状

 第1节 TBL的起源

 教育工作者很早就认识到在医学教学过程中的严峻的现实，即能够牢记各个专业知识点及其相互之间的所有细微差别，与快速应用之间的差距。例如，在传统医学教育中，学生在不同的时间和环境中接触到这两种不同的知识。通常，在医学教育初期以讲座、课堂讲授为基础的课程中讲述疾病各自的特点与疾病之间的差别，在医学教育的后期，即临床实习轮转中，床旁讲授如何快速诊断及鉴别诊断。因此，教育工作者尝试了多种方法，使学生能够更紧密地将内容和概念获取与其应用联系起来，如基于问题的学习（problem-based learning，PBL）、案例演示。

 20世纪70年代末，俄克拉荷马大学的Larry Michaelsen教授负责该校商业管理的课程，*大化地应用课堂时间深入地和学生们进行案例讨论。然而在课程调整之后，Larry Michaelsen的课程注册人数从40人上升到120人。在这样的大课堂中，要完成像以前一样的讨论几乎是不可能的，大部分教师更倾向于选择讲授。学生们在课堂上感到无助和焦虑，过分依赖于优等生的帮助，甚至可以在没有充分课前准备的情况下来上课。通过不断改进和调整以及在其他同事的帮助下，Larry Michaelsen研发了一种新的教学方法，就是我们目前所知道的以团队为基础的学习法（team- based learning，TBL）。

 TBL是一种积极的学习方法，旨在帮助学生学习在团队中发挥作用的同时实现课程目标。像PBL一样，可让学生立即深入地了解他们在实践中会遇到的各种问题。这种方法中，一些课堂时间用于确保学生掌握课程内容，但学习的重点是概念应用，学生学习内容和应用程序的过程是专门设计的，以便学生小组发展成为自我管理的学习团队。

 随着时间的推移和广泛的实践，包括预习评估、固定团队、同行评价以及任务应用在内的四大要素已经发展成为一个协同系统。而这每个要素的出现都来源于实践。

 首先，Larry Michaelsen尝试着通过要求学生课前阅读一些指定材料来激发他们的积极性。同时，因为他的专业强调团队沟通技巧的重要性，所以他选择让学生先单独考试，再对小组进行同样的测试。这样的做法或许可以让学生深刻认识到个体经验与群体经验之间的差异。学生们都给了彼此充分的时间去阐述自己的观点，而没有独占鳌头的现象。他们深入地分析内容背景，从不同的角度去思考、区分相对应的含义、后果和影响。同时他们互相讨论个人考试的答案，总结分析作答的理由。重要的是，他们也在这个过程中形成了具有凝聚力的基本社会单位，从小组转换到了团队。这一过程取得了这样意想不到的效果，这种鼓励学生提前预习的测验，被称为预习评估过程（readiness assurance process，RAP），包括个人准备保证性测试（individual readiness assurance test，iRAT）和其后的团队准备保证性测试（team readiness assurance test，tRAT）。随后在做了一些其他的调整后，预习评估这一过程成了TBL教学法的四大要素之首。

 接下来，Larry Michaelsen让学生们在整个学期都固定在一个小组中，这样可以使彼此之间的关系继续深化，互相认识之后能够在团队预习评估测试中以自己的方式更好得出正确答案，固定团队*终成为TBL的第二支柱。

 其次，Larry Michaelsen决定引入一个新的评估机制，让团队中的学生参与评价队友们的表现，并实实在在地影响彼此的*终成绩。这种做法被称为同行评价，通过不断调整和适应，*终成为TBL的第三个组成部分。

 *后，Larry Michaelsen布置任务，强迫学生模拟在未来的工作环境下应用现有的资料做出某些决定，并且建立了很多关于如何有效地设计应用型任务的方法，任务应用成了TBL的第四个组成部分。

 总结起来，单个TBL“模块”的学生体验有三个关键阶段：课前分配给学生个人的作业、iRAT和tRAT、基于决策的团队应用练习。在第一阶段，学生将获得学习目标和作业，并在课前单独完成。在第二阶段，学生首先对指定的阅读材料进行iRAT测试。在iRAT之后，学生们立即重复相同的测试，与他们的团队合作，以达成一致的答案。iRAT的目的是确保学生有足够的知识基础来解决第三阶段中提出的高阶问题。分级iRAT为准备的学生提供个人责任；tRAT使团队成员参与并完善其团队流程，以*大限度地提高团队得分。tRAT的一个关键特征是对答案的即时反馈，这通过使用特殊的即时反馈评估技术卡片来实现。在tRAT部分结束时，讲师根据需要对项目进行澄清。从哲学的角度来看，第三阶段是任务型教学过程中*重要的部分，在这一阶段中，学生们要进行高阶的应用练习。这些通常是需要团队通过应用课程概念做出决策的案例或其他现实场景，应用练习应使用“4S”原则进行结构化。

 目前，TBL早已走出了企业管理的课堂，已经广泛应用于几乎每个学科。单个讲师既可以提供内容专业知识，也可以监督整个班级的学习。

 第2节 TBL的国内外现状

 TBL是一种特殊形式的小组学习，具有明确的目标和程序。学生团队参与有意义的、以问题为中心的任务。该方法的前提是团队凝聚力。研究人员将任务型学习与小组学习和TBL进行了比较，区别在于“4S”原则的应用：组建异质团队，强调学生责任感，提供有意义的团队作业，重点解决现实世界的问题，以及向学生提供反馈。因此，TBL并非只是简单的工作小组，它有其特有的运作反馈节奏。TBL的评价体系、团队形式、反馈机制和任务设计等从根本上扭转了以往的教学格局，过去教师集中精力在讲授理论、概念和相关词汇来帮助学生理解和应用课本材料。而TBL发展学生的批判性思维能力，并且可以通过将多个小团体合并到一个大团体环境中，将小团体和大团体学习结合起来。

 目前这种方法已被全世界绝大多数的国家和地区认可，已经广泛应用于各个学科的各个方面，包括哲学、心理学、社会学、经济学、语言文学、医学等。例如，1998年尚没有一所医学院使用TBL。而现如今，全世界有100多所医学院在某种程度上使用了这种方法。

 近年来，医学教育中关于TBL的研究数量急剧增加。这表明，人们越来越有兴趣将医学教育从严格记忆教学材料转向积极学习和批判性思维。虽然影响课程决策的因素可能很多，但互联网上可用信息的空前增加及便利性的特点可能会降低严格记忆的价值，在课程中为加强知识应用而不是重述知识的活动留出空间。目前关于医学专业的团队学习主要集中在教师和学生的经验、态度以及学术成果上。

 总的来说，教学双方都对TBL持积极态度。TBL产生的学术成果与传统教学相当或更好。例如，大多数研究关注学生对方法的态度，发现学生喜欢任务型教学，尤其是与课堂教学相比。这些研究在很大程度上依赖于课程评估和其他自我报告的学生学习测量结果。然而，需提醒注意的是，教学技术的价值不能仅仅用学生的满意度来衡量。

 与其他学科有所不同的是，国内外大多数医学教育为了建立一个良好TBL教学系统都是使用所谓的逆向设计方法。也就是说，教师在设计教学模块的时候需要从终点开始逆向进行教学设计，从而让学生知道要怎样才能到达终点。在我国的医学教育领域中，TBL已在骨科、中医学、口腔科、局部解剖、神经科、内科、外科、免疫学、生物化学实验学、医学影像学、重症医学、急诊医学、护理学、耳鼻喉科、妇产科、儿科等广泛应用。应用方式包括实习教学和课堂教学，甚至可以将TBL应用于某一个患者的病案讨论及教学查房中，也取得了良好的效果。它帮助学生更好地带着问题去向患者及家属询问病史，做针对性记录，并且在全面体格检查的基础上，进行重点查体，迅速筛选出有用信息，做出初步的诊断和鉴别诊断。

 尽管在过去的数十年中，TBL备受瞩目，但仍然需要大量的研究来完善这一教学方法。到目前为止，TBL的研究都依赖于传统的学业成绩作为衡量标准，如考试成绩和课程评估。与其他教学方法一样，TBL应该被视为多种因素的复杂交互作用过程，其中只有一些因素是可以控制的。

 第3节 TBL与儿科学教育

 随着医学技术的发展，医学学科分工越来越精细，专业化程度越来越高。

 儿科作为一门独立的学科，是全面研究小儿时期身心发育、保健以及疾病防治的综合医学科学，并非内科的缩小版。其诊治的对象处于生长发育期，所以，儿科学研究包括从胎儿到青春期儿童的生长发育规律、身心健康水平和疾病的防治。目前有儿童保健、新生儿学、呼吸、心血管、血液、肾脏、神经、内分泌与代谢、免疫感染与消化、急救以及小儿外科等专业，都需要儿科医生不断探索儿科医学理论，在实践的基础上降低发病率、死亡率，增强儿童体质，提高儿童保健和疾病防治水平。

 儿科学有其独*的特点，如疾病谱不一样、疾病进展快、社会因素影响多等。我国目前儿科医生的紧缺程度会随着国家三孩政策的开放进一步加重。目前我国儿科学教育采用更多的仍然是传统模式的大课讲授形式，也就是lecture-based learning（LBL）。而也有不少医学院校，如北京大学医学部、中山大学中山医学院等，已经开始将PBL教学法和TBL教学法广泛应用于儿科学教学中。

 绝大多数课堂教学主要依靠教师，通过幻灯片、图片、影像学资料等讲授基础理论、临床知识等给学生，而学生处于被动接受地位。授人以鱼不如授人以渔，教学的过程不仅是传授知识，而且应能启发学生科学的思维方式，训练学生解决问题的能力。临床见习是医学生学习过程中非常重要的一环，学生在接受了基础理论教育后开始接触临床实践。而传统的教学方法使得学生无法很好地消化大课教授的重点和难点，甚至混淆了相关知识点，也就谈不上综合分析理解儿科学相关知识的特点了。

 应用TBL可使儿科学教师从过去的讲授中解脱出来，用更多的时间和精力聆听与整合，合理地把控学生对相关知识的理解和应用，发展学生的批判性思维能力和资源整合分析能力。将TBL引入儿科临床实习中可激发学生主动学习的能力，注重理论知识的理解和实际应用结合，提高课堂效率。TBL的引入，对作为教师的儿科医生提出了更高的要求。教师需要明确学习目标是什么、怎样达到该目标、如何促进学生学习以及如何评价这些学习效果等这几个方面的问题，结合临床实际情况系统化精心地设计TBL模式，巧妙穿插预习评估、固定团队、同行评价以及任务应用的四大要素。

 （杨雪 高晓琳）

 第2章 TBL的理论基础

 第1节 TBL的定义

 TBL是team-based learning英文的首字母缩写，按原义翻译就是以团队为基础的教学。TBL采用的教学策略是围绕一个个专题进行循证的合作学习，即：以学生为中心的教学模式，是通过将一个班级数量的学生分组，以小组为单位、教师引导的方式，基于问题解决的学习。TBL的教学过程分为6个步骤：课前预习准备，iRAT，tRAT，立即反馈和订正，以解决临床问题为导向的活动，以及结束。课前预习准备耗时1～2小时，主要为学生阅读或在线学习文献，从而掌握课上所需的背景知识。iRAT和tRAT均为课堂相关内容的10道单选题，分别耗时15分钟和20分钟，主要为促使学生课前主动学习，因此称为保证性测试。iRAT和tRAT的不同在于，个人单独完成测试后，再由团队一起协商、讨论决定团队的答案。iRAT保证学生能对课程内容的基本概念和理论进行预习，而tRAT则促进大家通过讨论对相应的问题进行深入的思考和思维的相互碰撞。紧接着是教师及时的反馈及答案澄清，这一部分通过教师提前准备的幻灯片，采用相关的文献解答前一阶段的问题，为前一阶段的iRAT和tRAT做一个小结，这个部分耗时约25分钟。随后是临床问题解决的活动，耗时约1小时，主要是给予相关话题一个真实的临床小病历，然后鼓励以团队为单位针对真实的临床问题来进行讨论，并做出临床决策。这是一个模拟临床实际工作场……

本教材紧密围绕医学人才培养目标，结合儿科学TBL教学的实际情况和经验，由华西第二医院儿科从事多年儿科学高等医学教学工作的教师精心编写而成。