精编临床常见疾病护理9787567027923

第一章肾内科护理

    第一节  急进性肾小球肾炎

    急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)简称急进性肾炎，是一组以少尿、血尿、蛋白尿、水肿和高血压等急性肾炎综合征为临床表现，肾功能急剧恶化，短期内出现急性肾衰竭的临床综合征。病理特点为肾小球囊腔内广泛新月体形成，故又称为新月体性肾小球肾炎。

  一、病因及重要的发病机制

  急进性肾小球肾炎包括原发性急进性肾小球肾炎、继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎(如系统性红斑狼疮肾炎)和在原发性肾小球疾病(如系膜毛细血管性肾小球肾炎)基础上形成新月体，转化而来的急进性肾小球肾炎。本节重点讨论原发性急进性肾小球肾炎。

    急进性肾小球肾炎的基本发病机制为免疫反应，根据免疫病理表现不同可分为三型：I型为抗肾小球基膜型，是抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，激活补体而致病；Ⅱ型为免疫复合物型，是肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病；lit型为非免疫复合物型，肾小球内无或仅有微量免疫球蛋白沉积，其发生可能与肾微血管炎有关，肾脏可为首发，甚至为唯一受累的器官或与其他系统损害并存。患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体常呈阳性。

  二、病理

  肾脏体积常较正常增大。本病病理类型为新月体性肾小球肾炎。光镜下通常以肾小囊的囊腔内有新月体形成为主要特征，早期为细胞新月体，后期可逐渐发展为纤维新月体，最后可导致肾小球硬化。

  三、临床表现

  我国急进性肾炎以Ⅱ型多见。T型多见于青、中年患者，Ⅱ型和Ⅲ型多见于中、老年患者．男性较女性多见。本病起病较急，半数以上发病前有上呼吸道感染史。临床表现类似于急性肾炎，出现尿量减少、血尿、蛋白尿、水肿和高血压等表现。但随病情进展，患者迅速出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者常伴肾病综合征。Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛、腹痛、咯血等系统性血管炎的表现。

  四、实验室及其他检查

  (1)尿液检查：常为肉眼血尿，镜下可见大量红细胞、白细胞和红细胞管型。尿蛋白+～++++不等。

  (2)肾功能检查：血肌酐、血尿素氮进行性升高，内生肌酐清除率进行性下降。

    (3)免疫学检查：Ⅱ型可有血循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，血清补体c。降低；I型可有血清抗肾小球基膜抗体阳性；Ⅲ型常有抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。

    (4)B超检查：双侧肾脏增大。

    五、治疗要点

    本病的治疗关键在于早期诊断和及时的强化治疗，治疗措施的选择取决于疾病的病理类型和病变程度。

  六、护理评估

  1．健康史

  询问患者发病前1个月内有无上呼吸道感染的病史。起病后尿量、尿液颜色及性状的变化；有无水肿及其发生的部位和严重程度；血压的变化，注意有无头痛、心悸的表现；有无发热、乏力、腹痛、关节痛、咯血等多个系统受损的表现。

    2．身体状况

    (1)一般情况：监测生命体征，特别注意血压水平；患者的意识是否清晰，精神状态和营养状况如何，有无贫血貌，是否消瘦及其严重程度等。

    (2)水肿的部位、程度、特点，有无皮肤的破损和感染等。

    (3)检查心肺功能有无异常，注意有无胸腔积液和心包积液的表现，腹部有无压痛，有无移动性浊音等。

    3．实验室及其他检查

    ①尿液常规检查：有无血尿、蛋白尿、管型尿等；②肾功能检查：血肌酐、血尿素氮的水平及内生肌酐清除率；③肾脏B超：检查肾脏是否增大；④免疫学检查：血清补体cs是否降低，血液循环免疫复合物、血清抗肾小球基膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体是否存在等。

    4．心理社会资料

    由于急进性肾炎起病急、病情变化快，短期内肾功能急剧恶化。因此要注意观察患者的情绪变化，如是否出现焦虑、紧张、悲观、抑郁甚至绝望等负面心理反应，以便及时进行心理疏导。

  七、常用护理诊断

  (1)体液过多：与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。

  (2)恐惧：与病情进展快、预后差有关。

  (3)潜在并发症：急性肾衰竭。

  八、护理目标

  尿量恢