骨科医师查房手册 第2版 9787122414526

前言
《骨科医师查房手册》自2014年出版至今已近10个年头。这10年来，临床医学飞速发展，特别是骨科疾病，每年都有大量的研究结果发表，各种指南的不断更新。为了不辜负广大读者的支持和厚爱，为使本书内容跟上时代的步伐，我们有意对该手册内容进行了修订。
本书编写的目的是使本书融入各位专家各自感兴趣领域的重要或独特的经验，以便所有章节都遵循同一个目标：作为全面及综合性的参考书，为当代年轻骨科医师提供可参考使用和实用的信息。本书第2版对部分章节进行了大量修改和更新，并根据大量的新近参考文献进行了扩展。如：第一章“创伤骨科”，将其分为上肢部分与下肢部分，同时上肢又分为肩、肘及腕部，下肢分为骨盆、膝部及足踝，主要详细介绍了常见四肢骨折的不同部位的诊疗方案及新的治疗理念。第二章“关节外科”主要介绍了常见关节疾病的诊疗理念，其中DAA入路是其特色。第三章“运动损伤医学科”主要介绍了常见损伤的诊疗方案。第四章“骨肿瘤骨病”主要介绍了骨病的诊疗方案，其中骨肿瘤的治疗新理念是其中的特色。第五章“小儿骨科”主要介绍了小儿常见创伤及骨病、髋关节发育异常保守治疗、手术方式的对比、马蹄内翻足的Ilizarov支架治疗等,突出显示了特色。第六章“脊柱外科”主要介绍了脊柱的常见病与多发病的诊疗。第七章“手足外科”主要介绍了常见的手足外伤的诊疗方案，其中腕关节镜的使用是其特色。
我们希望这本书可成为有益于骨科医师的一种知识资源。本书适合初上临床的轮转医师、骨科临床型研究生、见习/实习医学生，也适合骨科的主治医师、进修医师和住院医师阅读参考。
尽管我们做了最大的努力，限于编者水平，对骨科各个方面的新理论和新技术未能全面地概述，仍难免有不足之处，恳请各位读者不吝指正，以备再版时参考。

编者
2024年1月

第1版前言
随着生活水平的不断提高,人们越来越注重身体健康与生活质量,这对骨科疾病的治疗提出了更高的要求;同时影像学、组织工程学、生物材料、微创外科及循证医学等学科的发展,促进了新技术的不断涌现与治疗方案的日趋成熟,这要求临床骨科医师必须尽快掌握本专业领域的新技术、新知识,以适应新形势下临床骨科的需要。然而,目前教科书内容偏少而一些专著内容又太泛,使得青年骨科医师及基层工作的骨科医师很难迅速掌握某一疾病的诊疗以适应日常的临床工作需要。
为了能够方便查找、系统阅读、易于理解及熟练掌握骨科常见病与多发病的诊疗知识,编者在多年临床实践的基础上,参阅大量国内外最新文献,甄选出57个典型病例,以查房问答的形式进行阐述,同时附有大量的手术图片与术后康复图片等便于理解对比。其中,“实习医师汇报病历”是对相应疾病的临床症状、体征等的介绍,“住院医师或主治医师补充病历”是对其治疗方案的指导与启迪,“主任医师常问实习医师的问题”是对疾病概念、解剖标志、体格检查、诊断要点、手术器械、治疗方案及术后康复等进行论述,“主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题”是对手术方案、手术要点、手术细节、手术理念及注意事项等进行论述,“主任医师总结”主要是以循证医学为依据对目前该疾病的治疗方案进行归纳、总结,同时对手术的体会及今后治疗趋势进行论述。
本书总共分为七章,第一章“创伤骨科”主要介绍了常见四肢骨折的诊疗方案,其中“肱骨近端骨折”的小切口微创穿板固定及老年骨质疏松患者的一期半肩关节置换;“肱骨髁间骨折”中的双钢板平行放置的拱形效应;“桡骨远端骨折”中的尺桡骨远端三柱理论;“股骨粗隆间骨折”中的PFN-A切口的精确体表定位“3-2-1”法等是本章的论述亮点,突出了微创的治疗理念。第二章“关节外科”主要介绍了常见关节疾病的诊疗理念,其中膝关节骨性关节炎通过病例对比的方式突出了小切口微创关节置换的特色。第三章“运动损伤医学科”主要介绍了常见损伤的诊疗方案。第四章“骨肿瘤骨病”主要介绍了骨病的诊疗方案,其中骨肿瘤的治疗新理念是其中的特色。第五章“小儿骨科”主要介绍了小儿常见创伤及骨病,髋关节发育异常手术方式的对比以及马蹄内翻足的Ilizarov支架治疗等突出显示了特色。第六章“脊柱外科”主要介绍了脊柱的常见病与多发病的诊疗。第七章“手足外科”主要介绍了常见的手足外伤的诊疗方案。
本书适合初上临床的轮转医师、骨科临床型研究生、见习/实习医学生,也适合骨科的主治医师、进修医师和住院医师阅读参考。
由于编者水平有限,对骨科各个方面的新理论和新技术未能全面地概述,其中亦可能不乏不当之处,敬请读者批评指正。

编者
2014年7月

本书在第1版的基础上，按新近的诊疗指南更新了内容，增加了12个病例。本书结合病例，以骨科临床需要为内容取舍标准，对骨科常见病的主要知识点做了较为全面和深入的阐述，突出骨科临床查房实践中的重点知识和逻辑思维，但又不仅是其临床查房工作的简单再现，还广泛涉及骨科诊治的最新的研究进展和循证医学证据。图文并茂，设置问题目录便于读者查阅。本书适合初上临床的轮转医师、临床型研究生、见习/实习医学生，也适合骨科的住院医师和主治医师阅读、参考。

张怡元，厦门大学附属福州di 二医院骨科，副院长，主任医师，教授，1987年毕业于福建医科大学医疗系，获医学学士学位。1992年毕业于福建中医学院西学中班，1993年在积水潭医院骨科进修。先后在香港玛丽医院、澳大利亚、上海六院等参观学习人工关节置换术。现任中国医师协会骨科分会关节外科委员会委员、中国医师协会中西医结合骨伤分会常委、中华医学会肿瘤学分会骨与软组织肿瘤学组委员、中华医学会疼痛学会颈腰痛学组委员、福建省医学会骨科分会常务委员兼关节学组副组长、福建省医学会风湿病学分会委员、福建省中西医结合学会骨科分会副主任委员，福州医学会骨科分会常务委员；福州医学会风湿病学分会副主任委员委员等。从事骨科教学、科研及临床25年，擅长人工髋、膝关节置换及翻修，股骨头坏死、髋关节发育不良（DDH）、骨性关节炎、类风湿性、强直性脊柱炎引起的各种关节炎诊治。目前主持国自然基金“透骨消病胶囊控骨关节炎滑膜及软骨uP A系统的实验研究”、“基于内质网应激探讨透骨消痛胶囊干预骨性关节炎软骨退变的机制；福州市科委重点基金项目“多空钽金属治疗早中期股骨头缺血性坏死的系列研究”；卫生厅青年科研课题“环氧化酶2及塞来昔布在人工关节松动中作用的临床与实验研究”等多项课题，近年来在核心期刊发表多篇文章。

第一章创伤骨科1
第一节上肢部分1
外伤致右肩部肿痛、活动受限6h——锁骨骨折1
跌伤致右肩肿痛、活动障碍3h——肱骨近端骨折13
跌伤致右肩部疼痛、活动受限5h——肱骨近端骨折（行人工肱骨头肩置换术）26
跌伤致右上臂疼痛、活动受限10h——肱骨干骨折36
外伤致左肘部肿痛、畸形、活动受限3h——肘关节恐怖三联征44
跌倒致右肘部肿痛、畸形、活动受限2h——肱骨髁间骨折55
摔倒致右前臂肿痛、活动受限5h——尺桡骨干双骨折66
外伤致左腕肿痛、畸形、活动受限2h——桡骨远端骨折76
第二节下肢部分85
车祸外伤致下腹部疼痛7天——骨盆骨折85
外伤致左髋部疼痛3天——髋臼骨折92
跌倒致右膝部疼痛，右膝关节活动受限4h——胫骨平台骨折98
扭伤致右踝部肿痛、活动受限6h——踝关节骨折108
高处跌伤致右足跟肿痛、活动受限2h——跟骨骨折117
摔伤致右足肿痛、活动受限3天——Lisfranc 损伤127

第二章关节外科136
多关节肿痛20余年，左膝关节加剧3年——左膝关节类风湿关节炎136
右肘术后16年，疼痛10年，加重1年——右肘关节创伤性关节炎147
右髋疼痛伴活动受限1年余——右侧股骨头缺血性坏死155
反复左髋渐进性疼痛伴行走困难18年——左先天性髋关节发育不良171
左全髋置换术后8年，疼痛1年——左髋关节置换术后感染177
左髋关节置换术后10年，疼痛1个月——左髋关节置换术后假体松动186
左膝关节疼痛伴活动受限1年——左膝关节骨性关节炎191
左膝关节间断疼痛活动受限8个月——左膝关节骨性关节炎（行单髁置换术）203

第三章运动损伤医学科213
右肩关节疼痛、活动受限6个月——粘连性肩关节囊炎（冻结肩）213
摔伤致右肩关节疼痛、无力,伴活动受限12天——右肩袖损伤221
摔伤后反复左肩关节脱位4年——左肩关节前向脱位227
扭伤致左膝关节疼痛、卡压6个月——半月板损伤233
扭伤致右膝疼痛伴不稳1个月余——前交叉韧带损伤、半月板损伤241
车祸外伤致右膝疼痛、畸形、麻木4h——右膝关节脱位伴多韧带损伤，右腘动脉断裂249
右踝反复扭伤3年多，加剧并行走困难半年——右踝外侧韧带慢性不稳伴游离体及软骨损伤256

第四章骨肿瘤骨病261
确诊“肾癌”6年余，左肩麻木、疼痛、活动受限8个月——左肱骨近端肾癌转移261
右髋部及腹股沟处反复疼痛7个月——右骨盆软骨肉瘤271
右大腿疼痛4个月，加重伴活动受限1个月——右股骨骨肉瘤281
左膝疼痛伴活动受限3个月——左股骨骨巨细胞瘤291
腰痛2个月，右大腿疼痛3周——脊柱转移瘤301
骶骨肿瘤多次术后10余年，大小便困难10余天——骶骨肿瘤315

第五章小儿骨科324
摔伤致右肘部肿痛、活动受限4h——肱骨髁上骨折324
发现跛行10个月——发育性髋关节发育不良和脱位331
摔伤致左髋部疼痛、活动受限6h——股骨颈骨折343
发现双足马蹄内翻畸形1个月余——双侧先天性马蹄内翻足349
发现全身多处肿物5年，伴左前臂畸形1年——全身多发性骨软骨瘤伴左前臂畸形356

第六章脊柱外科363
双下肢麻木、疼痛3个月，加重伴行走不稳1个月余——脊髓型颈椎病363
右颈肩、右上肢麻木、疼痛10余年，加重2个月——神经根型颈椎病372
高处坠落致颈部疼痛、四肢无力2h——颈椎骨折脱位378
双下肢麻木、无力、行走困难2年，加重1个月——胸椎管狭窄症388
高处坠落后背部疼痛3天——胸椎骨折396
反复腰痛2年余，再发并出现右下肢痛2个月——腰椎间盘突出症404
反复腰痛7年，加重伴间歇性跛行8个月——腰椎管狭窄症416
反复腰痛伴右下肢麻木3个月——成人峡部裂型腰椎滑脱症425

第七章手足外科437
左示指外伤后疼痛、僵硬、肿胀10年——左示指近侧指间关节创伤性骨关节炎437
外伤致右手环指疼痛，背伸不能2h——右环指锤状指畸形442
外伤致右前臂离断1h——右前臂完全离断450
外伤致右手多指出血、疼痛、离断畸形7h——多指完全离断伤458
发现左手腕部渐大性肿物1年余——结核性鞘膜炎465
发现右环指甲床下浅紫色痛性肿物5年余——毛细血管球瘤471
右手第3～5指背伸障碍1个月余——旋后肌综合征475
右手尺侧麻木、无力6个月——肘管综合征482
外伤致左腕部疼痛、活动障碍2年——腕关节骨性关节炎489
左手麻木、疼痛半年余，加重2个月——腕管综合征495
右腕部疼痛伴活动障碍1年余——尺骨撞击综合征502
车祸致左小腿流血、畸形、活动受限6h——左胫腓骨GustiloⅢC骨折，大面积软组织缺损，游离皮瓣修复509
外伤致左环指出血、疼痛、软组织缺损4h——指固有动脉背侧支神经筋膜蒂皮瓣修复517
发现血糖高15年，右足皮肤破溃、干瘪1年——糖尿病足526

问题目录
锁骨骨折1
锁骨骨折可分为哪几型？根据解剖特点分析，锁骨最常发生骨折的部位是哪里？2
锁骨骨折的典型移位特征有哪些？4
锁骨骨折的诊断要点是什么？4
锁骨骨折的合并伤有哪些？4
锁骨骨折的手术指征是什么？5
锁骨骨折非手术治疗的方法主要包括哪些？这些方法的原理和主要优缺点各是什么？5
锁骨骨折绷带固定以后应怎样避免骨折再次移位？6
锁骨骨折切开复位内固定术的方法有哪些？这些方法的主要优缺点各是什么？7
髓内固定术与切开复位钢板内固定术的优劣势有哪些？9
如何治疗锁骨骨折延迟愈合或不愈合？10
如何处理锁骨骨折畸形愈合？10
锁骨骨折手术是否需要保留锁骨上皮神经？10
锁骨中段骨折选用钢板内固定时，应将钢板放在锁骨上表面还是前下表面？10

肱骨近端骨折13
肱骨近端骨折的分型有哪些？13
什么是肩袖？其功能有哪些？15
什么是三边孔？什么是四边孔？16
腋神经损伤后的体征有哪些？16
肱骨头的血供有哪些？16
肱骨近端骨折的治疗原则是什么？16
肱骨近端骨折内固定术后常见的并发症有哪些？17
CT三维重建在肱骨近端骨折诊治中的作用有哪些？17
如何进行临床评估？18
如何确定治疗方案？18
手术治疗肱骨近端骨折的常用方法有哪些？其各自的适应证有哪些？19
肱骨近端骨折切开复位常用的切口有哪些？各自有什么优缺点？19
骨科微创手术的原则及优缺点是什么？20
行微创小切口钢板内固定术如何避免损伤腋神经？21
该患者使用小切口如何才能达到满意复位？21
在放置钢板时应注意什么问题？22
如何正确地进行术后功能的康复锻炼？22
内翻型肱骨近端骨折有哪些特点？手术治疗时需注意哪些问题？22
髓内钉治疗肱骨近端骨折有哪些优势？术中应注意哪些问题？22

肱骨近端骨折（行人工肱骨头肩置换术）26
正常肩关节重要的解剖学指标是什么？27
正常成人肩峰下的间隙高度是多少？其意义是什么？27
肱骨头前后倾斜角近远端参考轴线有哪些？27
肩关节的假体类型有几种？28
不同肩关节假体类型置换术的适应证有哪些？28
人工肩关节置换术的禁忌证有哪些？28
如何进行临床评估？29
如何决定进行内固定术还是进行关节置换术？30
如何选择人工肱骨头置换术与人工全肩关节置换术？31
肩关节后倾角在肩关节置换中的意义是什么？31
人工肩关节置换术中需注意什么？31
术中如何进行肩袖的保护与修复？32
术中如何放置肩关节假体？33
如何正确进行肩关节置换术后的功能康复锻炼？33
肩关节置换术后并发症有哪些？如何避免？34

肱骨干骨折36
什么是肱骨干骨折？37
肱骨干骨折常见的骨折断端移位情况如何？37
肱骨干中下1/3段骨折为什么易合并桡神经损伤？损伤后的临床表现有哪些？37
肱骨干骨折闭合治疗的适应证有哪些？闭合治疗的复位标准有哪些？38
常用的闭合治疗方法有哪些？39
肱骨干骨折的常用手法复位有哪些？40
肱骨干骨折的手术适应证有哪些？41
肱骨干骨折的常用手术入路有哪些？41
肱骨干骨折手术的常见内固定方式有哪些？如何选择？42
肱骨干骨折手术的常见并发症有哪些？应如何积极地预防？43

肘关节恐怖三联征44
什么是提携角？其临床意义如何？45
什么是肱骨髁上骨折？为什么肱骨干与肱骨髁交界处容易发生骨折？按受伤机制可以将其分为哪几型？46
肱骨髁上骨折早期最严重的并发症是什么？如何处理？48
何谓肘关节恐怖三联征？其处理原则是什么？48
尺骨鹰嘴骨折治疗的适应证和禁忌证是什么？48
对于有移位的尺骨鹰嘴骨折，治疗的目的是什么？有哪些治疗方法？48
肱骨髁上骨折的主要并发症有哪些？49
桡骨头骨折分为哪几型？治疗方法有哪些区别？49
肘关节恐怖三联征中，桡骨头骨折有哪些特点？治疗方案有哪些？50
肘关节恐怖三联征中，对于肘关节内侧软组织结构，包括内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌复合体的损伤是否需要处理？50
肘关节恐怖三联征修复内侧副韧带时是否需要游离保护尺神经？术后是否容易发生迟发性尺神经炎？51
肱骨小头骨折的损伤机制是什么？如何分型及治疗？51
肘关节恐怖三联征损伤中，外固定架的使用条件是什么？52
经尺骨鹰嘴骨折脱位、恐怖三联征、内翻后内侧旋转损伤三者之间的鉴别及各自治疗特点是什么？52

肱骨髁间骨折55
肱骨髁间骨折的临床表现有哪些？56
肱骨髁间骨折需要做哪些影像学检查？56
肱骨髁间骨折的一般处理方法有哪些？56
肱骨髁间骨折术后常见的并发症有哪些？57
肱骨远端的解剖结构及临床意义有哪些？58
常见的肱骨髁间骨折的分型有哪些？58
肱骨髁间骨折的手术治疗原则有哪些？60
肱骨髁间骨折的手术入路有哪些？60
肱骨髁间骨折的内固定方式有哪些？61
尺骨鹰嘴截骨的优缺点有哪些？术中尺神经是否都要显露及前移？62
选择双侧平行钢板固定时有何要求？62
肱骨髁间骨折手术的注意事项有哪些？62

尺桡骨干双骨折66
什么是尺桡骨干双骨折？66
尺桡骨干双骨折的受伤机制有哪些？67
尺桡骨干双骨折的临床表现有哪些？67
X线片上如何诊断尺桡骨干双骨折？67
尺桡骨干双骨折经非手术治疗后疗效如何？68
前臂筋膜间隔综合征的病理变化有哪些？早期诊断和早期治疗的临床意义有哪些？68
有哪些特殊类型的尺桡骨干骨折？69
尺桡骨干双骨折的手术指征有哪些？69
尺桡骨干双骨折常用的手术治疗方式有哪些？70
如何选择尺桡骨干双骨折的手术方式？71
尺桡双骨折移位的解剖学因素有哪些？71
尺桡骨干双骨折手术治疗的并发症有哪些？72
如何预防尺桡骨干双骨折手术治疗并发症的发生？72
如何循序渐进地进行功能锻炼？73

桡骨远端骨折76
什么是桡骨远端骨折？77
桡骨下端关节面形成哪两个角度？分别为几度？77
伸直型骨折的临床表现、诊断及治疗是什么？77
屈曲型骨折的临床表现、诊断及治疗是什么？78
桡骨远端关节面骨折的临床表现、诊断及治疗是什么？79
桡骨远端骨折的AO分型是什么？81
不稳定性桡骨远端骨折的分类及分级是什么？81
桡骨远端骨折的复位指南是什么？82
何谓不稳定性桡骨远端骨折？82
桡骨远端骨折的手术入路如何选择？82
桡骨远端和尺骨远端在生物力学上形成的三个柱是什么？各个柱包括哪些解剖结构？82

骨盆骨折85
本例骨盆骨折的分型，骨盆骨折急诊分型是什么？86
骨盆骨折的急救原则是什么？86
骨盆骨折大出血的临床表现及诊断是什么？87
骨盆骨折大出血的主要来源与解剖基础是什么？88
液体复苏的原则有哪些？89
骨盆带适应证、分类、使用方法及要点有哪些？89
此患者手术策略是什么？89
三角固定术的适应证有哪些？90

髋臼骨折92
本例髋臼骨折的分型是什么？93
髋臼骨折的临床评估有哪些？94
如何确定髋臼骨折的手术时机？95
髋臼骨折的常用手术入路有哪些？95
手术入路选择方面应遵循的规律有哪些？95
如何选择手术方案？96
复位和固定技巧有哪些？96

胫骨平台骨折98
何为胫骨平台骨折？99
胫骨平台的临床表现及体检要点是什么？99
胫骨平台骨折的分型有哪些？100
胫骨平台的治疗原则有哪些？102
胫骨平台的治疗方式有哪些？102
什么是过伸双髁胫骨平台骨折？103