妊娠合并糖尿病疑难危重病例分析及多学科管理

上编疑难危重妊娠合并糖尿病个案式病例分析

11型糖尿病视网膜病变致失明合并妊娠1.1病例摘要

1.2病例分析

1.3小结

21型糖尿病视网膜病变并发妊娠剧吐及胃轻瘫

2.1病例摘要

2.2病例分析

2.3小结

32型糖尿病妊娠晚期突发双眼视力下降

3.1病例摘要

3.2病例分析

3.3小结

4妊娠合并糖尿病并发子痫前期伴右眼视力障碍…4.1病例摘要

4.2病例分析

4.3小结

5 1型糖尿病早孕期进展为糖尿病肾病并发子痫前期5.1病例摘要

5.2病例分析

5.3小结

6 1型糖尿病孕期进展为糖尿病肾病并发酮症酸中毒和胎儿窘迫6.1病例摘要

6.2病例分析

6.3小结

71型糖尿病酮症酸中毒并发子痫前期7.1病例摘要

7.2病例分析

7.3小结

8妊娠合并糖尿病发生正常血糖酮症酸中毒及胎儿窘迫8.1病例摘要

8.2病例分析

8.3小结

9妊娠期暴发性1型糖尿病发生酮症酸中毒及死胎

病例摘要

9.1

病例分析9.2

9.3

小结

10妊娠期糖尿病合并急性脂肪肝

10.1病例摘要

10.2病例分析

10.3小结

11妊娠合并糖尿病酮症酸中毒并发死胎及HELLP综合征

11.1病例摘要

11.2病例分析

11.3小结

12妊娠期糖尿病并发重度子痫前期及胎盘早剥

12.1病例摘要

12.2病例分析

12.3小结

13 三胎妊娠合并妊娠期糖尿病

13.1病例摘要

13.2病例分析

13.3小结

14脑梗塞后妊娠合并慢性高血压及2型糖尿病

14.1病例摘要

14.2病例分析

14.3小结

15慢性高血压及糖尿病妊娠期出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

15.1病例摘要

……

7麻醉科医生对妊娠合并糖尿病酮症酸中毒围分娩期的麻醉和镇痛管理及案例分析……

7.1妊娠合并糖尿病合并DKA病史采集和管理

7.2妊娠合并糖尿病妇女剖宫产的术中管理·

7.3妊娠合并糖尿病妇女剖宫产术后管理…

7.4妊娠合并糖尿病妇女围分娩期的麻醉和镇痛管理知识要点

8临床药师对妊娠合并糖尿病围产期的安全用药与管理及1型糖尿病合并妊娠（R级）案例分析

8.1妊娠合并糖尿病妇女孕前用药咨询与管理

8.2妊娠合并糖尿病妇女孕期安全用药与管理·

8.3妊娠合并糖尿病妇女分娩期安全用药与管理

8.4妊娠合并糖尿病妇女产褥期安全用药与管理

8.5妊娠合并糖尿病妇女围产期的安全用药与管理的知识要点

9重症医学科医师对疑难重症妊娠合并糖尿病病例分析及高级生命支持的应用……3229.1妊娠合并糖尿病合并子痫妇女的营养支持治疗·

9.2妊娠期糖尿病合并肾结石并发脓毒性休克的支持治疗·

9.3 血液净化治疗的应用·

9.4妊娠合并糖尿病合并高脂血症性胰腺炎的支持治疗

9.5重症医学科医师重症妊娠合并糖尿病病例分析及高级生命支持的应用的知识要点

附录1不同血糖监测方法在妊娠合并糖尿病中的应用进展

附录22022年中国妊娠期高血糖诊治指南与美国糖尿病学会妊娠合并糖尿病诊治指南比较·

1型糖尿病视网膜病变致失明合并妊娠

陈海霞 李映桃李兆生卢澄钰刘玉冰吴伟珍

1型糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)合并妊娠，对母儿的危害极大，可增加各种并发症的发生风险，为糖尿病妇女妊娠的相对禁忌证。如何通过孕前、孕期、产褥期的规范管理，降低母儿并发症，是孕期管理的重点。本案例对1例1型糖尿病视网膜病变致失明合并妊娠并成功分娩的过程进行报道和分析。

1.1病历摘要

患者32岁，孕1产0。因发现糖尿病24年，停经36周，于2015年10月20日入院待产。末次月经2015年2月10日，预产期2015年11月17日。停经35d测尿hCG阳性；停经6周行阴道彩超确诊宫内早孕；停经12周余出现中度恶心、呕吐等早孕反应，查血糖浓度为2.9mmol/L，至当地医院接受营养支持治疗，好转后出院；孕期未行胎儿颈项透明

层厚度（NT)检查。孕18*3周行唐氏筛查提示21-三体综合征“临界风险”，孕18*5周行无创产前基因诊断提示“低风险”；孕26周行Ⅲ级彩超未见异常。孕前3个月至孕26周胰岛素泵入用量均为5U（三餐前），基础量14U/d；自测微量血糖浓度，三餐前波动于5.1~

8.0mmol/L，三餐后2h 血糖浓度波动于8.5～10.0mmol/L。孕26周余因频繁呕吐伴乏力、眩晕等不适入当地医院就诊，测得血糖浓度1.9mmol/L，血压（BP）162/90mmHg（1mmHg=0.133kPa)，休息后复测血压波动于110～134/70～80mmHg。查尿蛋白+，尿酮体++++，血气分析未见异常。考虑“轻度子痫前期；糖尿病合并妊娠；妊娠剧吐；饥饿性酮症”。当地医院建议患者终止妊娠，患者及家属拒绝并要求转入广州医科大学附属第三医院(以下简称“广医三院”）。予以胰岛素泵控糖治疗、营养支持，胰岛素用量为三餐前均为6U，基础量15U/d,病情渐稳定，餐前血糖浓度波动在7.8～10.2mmol/L，餐后2h 血糖浓度波动在4.4～9.1mmol/L,糖化血红蛋白（HbAlc）水平6.0%；查动态血糖监测波动于3.0～13.9mmol/L,动态血压波动于100～118/81～90mmHg，反复查酮体、尿蛋白阴性，出院后每周到广医三院门诊产检。孕30周始调整胰岛素三餐前用量为7U—5U—5U，基础量每日分8个时间段泵入，共15.4U/d，至孕36周；期间监测血糖，三餐前血糖浓度波动于4.7～10.0mmol/L,三餐后2h血糖浓度波动于6.0～10.5mmol/L,HbAlc水平为6.4%。

孕36周始胰岛素用量减量为三餐前4U-5U-5U，基础量每日分5个时间段泵入，共9U/d，直至分娩前；期间监测血糖，餐前血糖浓度波动于3.3～10.1mmol/L，餐后2h 血糖浓度波动于4.4～10.9mmol/L,HbA1c水平为6.2%。门诊产检血压正常，尿蛋白、尿酮体阴性。整个孕期无烦渴、多饮多尿等不适。

既往史：患者24年前(8岁）确诊为1型糖尿病，开始使用皮下注射胰岛素治疗；11年前开始出现视力下降、视物模糊等；10年前因糖尿病视网膜病变行右眼手术治疗，术后右眼视力恢复良好，持续半年后，视力突然下降，诊断为视网膜脱落，其后双眼无法视物；9年前开始使用胰岛素微泵治疗，胰岛素用量为基础量14U/d、三餐前均为5U，此剂量一直用至孕前。孕前3个月复查HbAlc水平为6.4%。患者既往无其他特殊病史。

家族史：否认家族遗传史。

入院体格检查：体温36℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压101/71mmHg，身高158cm，体重61.5kg，体重指数（BMI）22.8kg/m2，心肺听诊无异常，双下肢水肿（+）。

产科检查：宫高33cm，腹围94cm，胎方位右骶前（RSA），未入盆，胎心率145次/分，未扪及宫缩。阴道检查：宫颈居后，质软，宫颈管消退40%，宫颈口未开，先露S-3，宫颈Bishop评分3分。骶骨中弧，尾骨不翘，坐骨棘I度凸，坐骨切迹可容三横指，骶尾关节活动度好。骨盆未见狭窄征。

入院诊断：（1）妊娠合并糖尿病；（2）糖尿病视网膜病变（V期）；（3）G1P0，孕36周，单活胎，臀位。

入院后诊治经过：患者于孕36～37周夜间凌晨3：00多次测血糖浓度达11.1mmol/L以上，最高达14.9mmol/L，且血糖浓度波动幅度较大，多次复查血酮体波动范围在0.3~0.6mmol/L；查肾功能肌酐、尿素以及尿酸呈上升趋势（图1-1-1)，不能排除发生糖尿病肾病和糖尿病酮症酸中毒的可能，于孕37*周在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。新生儿体重2750g，Apgar评分10分—10分—10分，转新生儿科护理。术后12h进食，予胰岛素[用量为三餐前4U-3U-4U，基础量0.4U/(h·d)]泵入，直至术后6d。患者术后餐前血糖浓度波动于4.7~9.4mmol/L，餐后血糖浓度波动于6.0～10.2mmol/L，术后恢复可，于术后6d腹部切口拆线并出院。

相关监测：患者肾功能变化见图1-1-1，围产期胰岛素用量见图1-1-2，糖化血红蛋白变化见图1-1-3，母儿体重增长情况见图1-1-4和图1-1-5。