感染性骨缺损外科治疗规范及病例精粹

感染性骨缺损的治疗过程繁琐而复杂：既要控制骨感染又要修复骨缺损，有时还涉及复杂的软组织重建。治疗过程的环节多，每个环节需运用多种技术手段才能完成，任何环节没达到相应的目标都可能导致整体治疗失败。因此，感染性骨缺损的治疗失败率极高，常常被视为“残障”甚至“截肢”的代名词，成为骨科领域长期未解决的难题。
近年来，感染性骨缺损的治疗取得了长足进展，绝大多数骨感染最终获得控制，并实现节段骨缺损修复和肢体功能康复。这主要得益于以下几个方面：①慢性骨感染的分期治疗策略；②细菌生物膜理论及其指导下的彻底清创理念和技术；③极大加速骨感染控制进程的抗生素骨水泥消灭死腔为代表的局部无菌化技术；④骨外固定技术和肌皮瓣等软组织修复技术；⑤Ilizarov技术、Masquelet技术、带血管骨移植等骨重建技术；⑥生物活性骨修复材料的研发与广泛应用。这些理论、理念、技术和材料的进步突破了感染性骨缺损修复的瓶颈问题，使感染性骨缺损不再是“残障”“截肢”的代名词，创造了历史性进步。
然而，由于感染性骨缺损的治疗过程往往曲折且漫长，获得安全、有效、快速的成功治疗并非易事，必须回答以下问题：为什么要彻底清创？什么是彻底清创？怎样才能实现彻底清创？如何平衡清创和重建的需求？清创后如何让感染控制状态得以延续？清创后如何维持病灶区域的稳定？如何选择骨缺损修复技术？如何获得充足高效的骨修复材料？如何选择软组织修复技术？…… 遗憾的是，现阶段很少有文献针对这些问题进行系统、深入的探讨。目前感染性骨缺损的治疗主要取决于接诊医生的专业知识和实践经验。缺乏系统性理论指导、全面性专业知识、针对性专业技术和权威性临床实践总结成为制约感染性骨缺损诊疗水平的关键原因。鉴于此，我们组织专家团队编写本书。尝试性对上述问题进行深入探讨，并通过16个典型病例的临床实践经验从不同角度加以诠释，以期为更多临床骨科医生提供借鉴资料。
本书前半部分从临床实践角度出发阐述基本理论，内容上涵盖感染性骨缺损的基本概念、临床诊断、骨感染控制基本原理、术前评估与计划、外科治疗方法。本书非常重视实用性，根据医生的临床治疗需求，详尽阐述了骨感染难以控制、复发的基本原因，重点介绍了彻底清创、局部稳定、死腔处理、软组织覆盖、充分引流等治疗措施及其具体针对性，同时介绍了统筹实施这些措施和建立多学科团队协作的方法和重要性。
本书后半部分提供了 16个感染性骨缺损的典型病例，每个病例均配有详细的图片和文字介绍，在病变部位、病情程度、诊断要点、治疗方式选择、复杂情况的应对策略等方面均具有各自的特点。其中不仅有我们成功案例的治疗经验，也有失败病例的教训总结。读者不仅可以从本书的基本理论中受益，而且还能从典型案例中提升认知水平。
可以说，本书是陆军军医大学第一附属医院（西南医院）骨科三代人在骨缺损和骨感染方面的研究工作总结，尤其是对近二十年我科诊疗的3 000余例骨感染和骨缺损病例的临床工作总结。希望通过编著本书推广我院在感染性骨缺损诊疗方面的理论、理念和临床经验，帮助广大临床医生造福更多患者，提升我国感染性骨缺损的救治水平。
由于编者能力水平有限，虽竭尽全力，编撰中难免会存在一定不足和缺陷，望广大读者提出宝贵意见和建议。
陆军军医大学第一附属医院（西南医院）
谢　肇　罗　飞
2022 年4月

本书前半部分阐述感染性骨缺损的基本概念、临床诊断、骨感染控制基本原理、术前评估与计划、外科治疗方法。重点介绍了彻底清创、局部稳定、死腔处理、软组织覆盖、充分引流等治疗措施及其具体针对性，同时介绍了统筹实施这些措施和建立多学科团队协作的方法和重要性。

第一章概述

一、定义

感染性骨缺损是指伴有感染的或在骨感染治疗过程中产生的、需要外科干预的骨质缺损。顾名思义，感染性骨缺损与感染密切相关。在临床工作中，感染性骨缺损属于骨感染、骨髓炎等概念的范畴，只是处于不同的疾病发展阶段。因此，诸多情况下三者名称常被通用。

二、流行病学

感染性骨缺损与骨感染密切相关，其流行病学与骨感染基本一致。患病率和发病率受到年龄、地理位置、社会经济地位和并发症的影响。美国2015年报道的发病率为每年新增21.8/10万。在创伤性患者中，国内报道骨科手术患者的感染率为2.3%~7.58%不等，国外报道最高可高达30%。

美国一项基于人群的调查表明，从1969年至2009年骨髓炎的总体年发病率为21.8/10万，男性的发病率高于女性，并且随着年龄的增长而增加。在这期间，每年患病率从最初的11.4//10万，逐渐增加到2000一2009年的每年24.4/10万。该发病率在儿童和中青年人群中相对稳定，但在60岁以上的人群中几乎增加了两倍，部分原因与该人群糖尿病相关的骨髓炎增加有关。其中44%的病例涉及金黄色葡萄球菌感染。

除细菌的影响外，宿主因素对骨感染发生同样起着重要作用。陆军军医大学西南医院骨科一项503例骨髓炎患者的单中心回顾性分析中，男416例（82.7%），女87例（17.2%），2型糖尿病或其他全身不良因素41例（8.1%），静脉曲张或其他局部不良因素15例（3%），吸烟史169例（33.6%）。按Waldvogel分型，403例（80.1%）为创伤后骨髓炎，90例（17.9%）为血源性骨髓炎，10例（2%）为皮肤相邻病变感染骨髓炎。另外，403例创伤后骨髓炎中，244例（60.5%）因开放性骨折感染所致，148例（36.7%）为闭合性骨折术后感染，11例未知。按Cierny-Mader分类法对496例感染进行分类，I型67例（13.5%）,Ⅱ型56例（11.3%）,Ⅲ型129例（26.0%）,IⅣ型244例（49.2%）。

三、微生物学

许多细菌和真菌都可以导致骨感染，但在不同的患病人群中，骨感染的致病菌也存在差异。在成年人中，金黄色葡萄球菌是最常见病原菌，其他包括肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等（表1-1）。骨感染标本中分离的凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染率可超过50%。儿童多是血源性感染，常见于股骨和胫骨干骺端，金黄色葡萄球菌同样是其主要病原菌，占儿童骨髓炎病例的70%~90%，其他病原菌包括化脓性链球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌。在伴有糖尿病足或感觉神经疾病等基础疾病的特殊患者中，金黄色葡萄球菌感染同样占多数。可能的原因是金黄色葡萄球菌广泛定植于正常人体皮肤、黏膜表面，这直接导致很多常见感染疾病均可来源于此，如器官脓肿、心内膜炎、骨髓炎、肺炎、感染性休克等。

凝固酶阴性葡萄球菌是骨科感染中第二大类致病菌，包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、头状葡萄球菌等。与金黄色葡萄球菌比较，凝固酶阴性葡萄球菌毒力相对更弱，在多数情况下不会导致严重的系统性感染，所以此类病原菌感染通常表现为亚急性或慢性，缺少典型的急性感染症状。即使这样，感染同样会干扰骨折修复过程或者容易反复发作。值得注意的是，许多感染性骨缺损患者当中，多重细菌感染非常多见。另外，由于抗生素的使用或者细菌生长代谢的改变，临床多次细菌培养可能表现为阴性。

四、发病机制

感染性骨缺损大多由手术或创伤引发的骨感染导致。创伤类型或严重程度与骨感染发病率密切相关。例如，开放性骨折意味着骨折端与外界相通，因此骨质会受到污染。同时创伤越严重，感染发生的概率越高。此外，创伤或手术伴随的软组织损伤和内植物存在进一步降低宿主的免疫防御能力，从而增加细菌定植的机会和感染的发生率。

其中，植入物等钝性材料提供一种无血管基质，使得浮游细菌可以强烈黏附其上。例如，植入物包裹的宿主蛋白，包括纤维连接蛋白和层粘连蛋白，均有利于细菌黏附。细菌黏附后，随着微生物增殖，它们产生由胞外多糖组成的生物被膜，构成复杂的受保护的生态菌落。在生物被膜内，病原菌可下调自身代谢水平形成休眠菌，以增强适应性和耐药性。快速形成生物被膜是许多病原菌在骨科内植物相关感染中的重要发病机制。以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染为例，细菌在24~48小时内就能形成成熟的生物被膜以增加药物抗性，而不形成生物被膜的病原菌在临床上非常少见。

除此之外，与宿主细胞长期对抗和适应的环境中，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌都筛选出一套复杂的毒力因子调节机制，以辅助向宿主细胞内侵袭，参与干扰宿主免疫反应和增加对抗生素的抵抗。

生物被膜细菌和侵袭入宿主细胞，不仅逃避宿主的免疫防御，还能抵抗抗生素发挥作用。这是单纯应用抗生素不能治愈骨感染的重要原因。另外，持续感染、骨端固定不稳定、骨内膜供血障碍等因素均可影响骨愈合，导致骨不连、骨缺损。严重炎症还可导致血管闭塞，继发骨质缺血坏死，而死骨又为细菌生长提供良好的基质。缺血梗死边缘的反应性充血将引发破骨细胞过度激活，导致骨质破坏增多。同时，成骨细胞活动旺盛，在骨膜附着区形成新骨包鞘。脓肿最早可在感染48小时内形成，脓液可经过新骨包鞘上的小孔扩散至周围软组织。若出现死骨或硬化新骨包鞘，则表明感染至少已持续1个月。

★本书基于编者一线临床工作，并在理论上有所提炼，基于临床又超越临床，是国内第一本专注于感染性骨缺损的书籍。
★本书以大量精美高清的图片展示了16个经典病例，图文并茂，排版巧妙，给读者更快、更好地掌握该领域知识带来极大的帮助。