脑卒中重症管理

第一部分重症脑卒中的专科治疗

一、重症脑卒中的渗透性治疗

（一）渗透性治疗在脑疝时的应用.

（二）渗透性治疗在颅高压时的应用

（三）渗透性治疗在脑水肿时的应用

二、重症脑卒中的外科治疗

（一）大面积脑梗死的手术治疗

（二）脑出血的手术治疗

（三）小脑梗死和出血的手术治疗

三、重症脑卒中继发癫痫的防治

（一）指导规范

（二）证据和指南

第二部分重症脑卒中的综合管理

四、重症脑卒中的气道管理

（一）气道管理的总体目标

（二）人工气道的建立

（三）呼吸机参数设置及人工气道的维护………48

（四）拔除人工气道的时机

五、重症脑卒中的体温管理

（一）重症脑卒中的发热

（二）重症脑卒中的低温治疗

六、重症脑卒中的血压管理

（一）急性缺血性卒中

（二）急性出血性卒中

（三）重症脑卒中的静脉降压治疗

七、重症脑卒中的血糖管理……

（一）指导规范…

（二）证据和指南

八、重症脑卒中的液体管理……

（一）指导规范…

（二）证据和指南…

九、重症脑卒中深静脉血栓的预防……

（一）共同指导规范

（二）重症缺血性卒中患者…

（三）重症脑出血患者

（四）动脉瘤夹闭或栓塞术后的SAH患者……123

十、重症脑卒中的镇痛和镇静

（一）重症脑卒中的疼痛和镇痛

（二）重症脑卒中的躁动和镇静

十一、重症脑卒中应激性溃疡的预防

（一）指导规范

（二）证据和指南

十二、重症脑卒中的营养支持

（一）吞咽功能评估和营养风险筛查

（二）营养支持的时机和途径

（三）营养治疗的目标

（四）经皮内镜下胃造瘘的时机

十三、医院获得性肺炎的预防

（一）指导规范·

（二）证据和指南

十四、重症脑卒中的早期康复治疗

（一）早期康复治疗的团队和场所

（二）启动早期康复治疗的时机和强度…

（三）早期康复治疗的方式

第三部分重症脑卒中的质量控制

十五、NCU的建设要求·

（一）指导规范·

（二）证据和指南

十六、重症脑卒中的质量控制指标

（一）营养支持质控指标·

（二）DVT监测与预防质控指标·

（三）医院获得性肺炎与多重耐药菌管理质控指标

（四）早期康复评估

（五）病情严重程度校正的病死率

（六）预后的随访·

一、重症脑卒中的渗透性治疗

（一）渗透性治疗在脑疝时的应用

1.指导规范

（1）渗透性治疗是脑疝的挽救性治疗措施，一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。

（2）渗透性治疗是脑疝的临时性治疗措施，在使用渗透性治疗的同时应判断是否需要手术治疗；如果不采取手术治疗，应根据患者的临床、影像、现有治疗及效果等综合考虑是否需要联合采取其他治疗措施，如抬高床头（注意将患者头部保持居中位），保持正常体温，镇痛镇静，过度换气、巴比妥昏迷和低温治疗等。

（3）脑疝时，渗透性治疗药物的使用方法是：20%的甘露醇0.5～1.0g/kg，加压静注；或使用高渗盐，高渗盐优选高浓度配方，如23.4%的高渗盐30ml或10%的高渗盐75ml静脉注射，甘露醇或高渗盐可以重复或两者联合使用。

2.证据和指南

脑疝是重症脑卒中威胁生命的并发症，是需要紧急处理的急症。脑疝多是局限性或弥漫性脑肿胀或占位性病变导致颅内高压进行性发展的结果，也可以独立于颅高压。颅高压和脑疝的内科管理目标是降低颅内血容量、脑脊液或脑组织（包括水肿的脑组织）的容积[]。使用渗透性药物是颅高压和脑疝的主要内科处理措施，脑组织体积直接受到血浆渗透压的影响，当血管内外渗透压梯度加大时，有助于水向血管内移动，从而缩小脑组织体积，不过不完整的血脑屏障会影响渗透性药物的效果[2-4]，故渗透性药物对脑水肿的作用有限。

虽然由于血脑屏障的破坏，渗透性药物对病变脑组织的脱水效果有限，但由于对正常脑组织具有明显的脱水效果，故渗透性药物可以明显降低颅内压和纠正脑疝。在脑外伤和幕上占位性病变的研究中发现[4]，50%～75%的脑疝是可以纠正的，但其长期预后受年龄、病因和后续治疗措施的影响。甘露醇和高渗盐的使用方法和临床特点见表1。

《脑卒中重症管理》是重症脑血管病专委会组织相关专家结合国内外循证证据、相关共识、指南和我国实际情况而编写，是一本非常专业的脑卒中专业教材。全书分为综合管理、专科治疗及质量控制三个部分，共十六个章节，兼顾实用性、新颖性和可操作性，用于规范重症脑卒中的诊治。需指出，脑卒中治疗既需要遵循指南也需要个体化，国内外对重症脑卒中研究也有限，本规范不能涵盖所有复杂的临床情况，不具有法律效力。本书也会随新的证据和共识而不断完善。建议在临床中根据实际情况，采用以本书为基础的个体化应用策略。