《脾胃论》白话解

导 读
李杲（1180-1251），字明之，号东垣老人，世居河北真定，家世富豪。少攻儒业，不与纨绔为伍。20岁时，因母病逝，遂立志习医，求学于易水张元素（洁古老人），不五年而尽得其传。因生活于金元之际，战火频仍，李氏成年后多奔波避乱于河北、山东、河南一代，晚年64岁时，时局稳定，遂返回河北真定，于老迈多病之际，著书授徒，整理《内外伤辨惑论》《脾胃论》等书，阐发脾胃理论，对后世中医学的发展产生了深刻的影响，是中医学术发展史上必不可缺之一环。
一、李氏主要学术思想
1.五运六气的医学背景
李氏《脾胃论》，与其师易水张元素、河间刘完素的学术有继承关系，也与当时五运六气盛行的医学背景密不可分。宋代政府府编著的 《圣济总录》 ，在前两卷绘制了六十年运气图，以指导医生诊病处方，对医界影响极大。刘完素、张元素将五运六气用于脏腑辨证，以五运六气释病机，以五运、 六气定病证方药，其言论多干支甲子、生克胜复，与今日之中医多有不同。
李氏上承宋代医学，重视五运六气，受刘、张之影响为大。《脾胃论》一书中，广采博引，其引言遍及《素问》运气七篇。言脏腑时多曰“甲胆”、“丙小肠”、“庚大肠”、“壬膀胱”，是以天干之时空代码为脏腑之代名词。言生理则曰“脏气法时”，论病机则云气运衰旺胜复，用药则法象四时升浮降沉，处方则补泻随时，五运六气的色彩极为浓厚。
当代中医乃明清温补学派、温病学派之余绪，而与金元时期五运六气之医学背景多有不同，因而四大家之书，今从观之多有费解之处。因此，要全面系统理解《脾胃论》，读懂《脾胃论》，要了解古今医学背景、医学理论之差异，明晓五运六气对金元医学之影响。
2. 脏气法时的生理模型及理法方药的具体化
国人认知事物之思维方式，多先立“模型”，从整体把握，即所谓“整体观”。《内经》多以天地四时的阴阳变化为系统模型，以此来定义人体五脏的功能，即“藏象学说”。《素问》中“脏气法时论”、“阴阳应象大论”两篇，其天地阴阳升降的思想，“法四时五行而治”，是易水学派诊治用药的理论渊薮，并形成一套完整的理法方药体系，在刘完素《医学启源》、李东垣《医学发明》、王好古《汤液本草》中均有阐发。
在《兰室秘藏》中，李氏曾说:“夫圣人治病,必本四时升降浮沉之理”，“天地之气,以升降浮沉,乃从四时,如治病不可逆之。”李氏立足脾胃，在《内经》基础上，创立了以“脾胃水谷代谢”为核心的“四时”升浮降沉运动模型，以此剖析生理、病理，建立诊治、方药体系。
此体系的关键，在于将水谷代谢、营卫生化的过程纳入天地四时的气机升降，而非传统意义上五脏气机的肝升肺降之类。如《脾胃论》云：“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身,乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”
病理下，“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用,陷于殒杀之气,而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。此处的春夏之升浮，秋冬之沉降，是紧扣脾胃代谢水谷而论，多强调脾胃阳气之升浮，重视春夏生长之气。因此，“春生夏长,皆从胃中出也，故动止饮食,各得其所,必清必净,不令损胃之元气,下乘肾肝,及行秋冬殒杀之令,则亦合于天数耳”。
在的四时阴阳升降中，李氏提出了“阳分”、“阴分”的重要概念。“《易》曰“两仪生四象”，即天地（乾坤）之气交。天地气交在人则为清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养周身，糟粕下行，乃水谷之气味化之也。因为气机的升降出入，首先要有空间的设定，周易称之为“天地”或“乾坤”。在上在外为天、为阳，即“阳分”，在人体为皮毛、四肢、头面诸窍、六腑；在内、在下为阴，即“阴分”，在人体为血脉、为下焦、为五脏。
饮食入胃后，水谷精微先升浮于阳分，升极而降，再沉降入阴分。李氏引《内经》“清阳为天”、“清阳出上窍”、“清阳发腠理”、“清阳实四肢”以说明水谷之精气走阳分之理。以“浊阴为地”、“浊阴出下窍”、“浊阴走五脏”、“浊阴归六腑”说明浊阴之走向。由于重点是水谷之代谢，故而偏重于清阳之上升而略于论述浊阴之沉降。
在上模型中，李氏创益气升阳举陷与敛聚沉降之法。升阳之方李氏共有十七首，代表方剂为补中益气汤、升阳举陷汤等。敛聚沉降之法，如“或久升而不降亦病焉”，虽无过多论述，然在用方配伍时多有体现，多用白芍、五味、乌梅、麦冬、黄柏、黄芩、黄连等药，配以升阳益气之法，以救治阴火、暑热、湿热上乘、水津不降而肺金亏虚、肾水泛源者，李氏治痿多用此法，为朱丹溪的相火论及滋阴学说奠定了基础。
3. 创立脾胃学说
《脾胃论》的核心乃是在生理病理、诊断治疗上强调脾胃的核心地位。在《内经》《难经》《脉经》及张仲景学《伤寒杂病论》中已有相关的学术思想，李氏结合自己的临床经验，加以提炼发挥而有所开创。如《内经》“脾者土也，治中央，常以四时长四藏” ，“有胃气则生，无胃气则死”，李氏又于卷末专列一篇“仲景引内经所说脾胃”，反复引用经典，以圣人之言论证脾胃的重要性。
 “脾禀气于胃，而浇灌四旁，荣养气血者也”，“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也”，这是脾胃的生理功能，腐熟水谷，产生气津液、宗气、卫气、营气，而荣养五脏，布散全身。在脾胃水谷代谢中，李氏尤其重视阳气的升浮。
病因上，李氏认为饮食可伤胃气，劳倦而伤脾气，五志过极可助心火而乘脾土。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃一虚， 则水谷之清阳不能生长，六腑无所禀受，精微不能传之于五脏，诸病由生。
又从五行生克角度论述了“脾胃一伤，五乱互作”的几种病理及诊治。根据《素问·六节藏象论》中“至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也”的理论，提出“心之脾胃病”、“肺之脾胃病”、“肝之脾胃病”、“肾之脾胃病”等五脏病的症状特点及其因机证治，“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切” ，探讨了脾胃与其余四脏生理病理的相关性。
同时，四肢、九窍之病也从脾胃角度进行了论述，《脾胃论》专列一篇“脾胃虚则九窍不通论”以论九窍之病，“五脏之气上通九窍，五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”，“耳鸣、耳聋、九窍不利，肠胃之所生也”，胃虚则清阳不能滋养九窍而病。
整体而言，李氏不但论述了脾胃本身之病证，如食伤、酒病、饮病等，还从脾胃角度分析了内伤发热、五脏病、九窍病、自汗、痿证、暑证等病，创立了一系列有效方剂，对后世温补学派产生了重大影响，至今仍指导着临床工作。
4. 阴火学说的主要内容
 “阴火”学说是东垣的独创，其准确内涵至今仍是极具争议之话题。与“阴火”对应的是“元气”，即李氏所云“火与元气不两立，一胜则一负”。 
元气，又名真气，先天真气要靠后天胃气之滋养，有时又与胃气相混，如《脾胃论》中说:“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。又天气、人气、地气，乃三焦之气。分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”
《脾胃论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。又云：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气。”论述了“阴火”在脾胃病中的作用。因此阴火的产生，与脾胃亏虚、清阳不升有关，又与情志有关。反过来阴火又能乘克脾胃。
因此，阴火是与元气有相反作用的病理因素。《内经》指出:“壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气。”因此李氏认为“火与气,势不两立”，阴火愈炽,元气将愈被伤耗,是为“元气之贼”。
阴火之本质，《脾胃论》说：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”。此处即言阴火与心、肝、肾有关。《脾胃论》又言“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热或因劳役动作”，又言“肾间阴火沸腾”，“是下元阴火蒸蒸发也”，“膀胱主寒，肾为阴火，”则阴火实起于下焦，借冲脉而上，源于肾，发于肝，显于心，伤乎脾、肺。
此外，李氏引用《内经》“阴虚生内热”之说，“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。此处之阴火，又为脾胃虚弱情况下“郁而化热”之病机所产生。
有学者统计发现，“阴火”在《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》等著作中共出现40余处。其中，明确指出“阴火”为肾火者5处，为脾火者3处，为心火者2处，为肝火、肺火、胃火者各1处，为经脉之火者6处，为五志化火者2处，为实火者1处，为虚火者6处。此论可为参考。
在治疗上，阴火用药多用黄芪、人参、甘草诸药，李氏称之为“除湿热烦热之圣药”，即后世所谓“甘温除热”，以补中益气汤为代表。然而李氏泻阴火之法尚有苦寒、甘寒、升清、行滞之法。如“借用大寒之气于甘味中，故曰甘寒泻热火也”；“暑月阳盛，则于正药中加青皮、陈皮、益智、黄柏，散寒气、泻阴火之上逆”；“如腹中气上逆者，是冲脉逆也，加黄柏（三分）、黄连（一分半）以泄之”；“如时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄（二分）、黄柏（三分），无此证则去之”；“先于地中升举阳气，次泻阴火，乃导气同精之法”。
5. 李氏用方、用药的特点与源渊
若言及《脾胃论》，我们大多先想到补中益气汤，本方为补中益气、升阳举陷之代表方。补中之类，尚有升阳益胃汤、调中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、清暑益气汤等方。升阳方面，则有补脾胃泻阴火升阳汤、升阳除湿防风汤、升阳汤、升阳除湿汤等方，若及李氏其他著作，冠以“升阳”者有十七方之多。
然李氏治脾胃病，非只补中益气、升阳一个思路，这是我们全面常掌握李氏用方所要注意的一点。李氏言“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减”，这五方分别是平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散。李氏非常重视此五方，有此五方加减之专篇，更有“加减平胃散”之专论。 
在治胃病方面，李氏则从有形食伤、无形饮伤而立论。有形之食伤，多以枳术丸为主，变化而为橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸、和中丸等方。伤于硬物生冷及积滞诸证则以三棱消积丸、备急丸、神保丸、雄黄圣饼子等方剂。无形之饮伤，以五苓散为主，重者用蠲饮枳实丸；酒伤则强调发汗利小便，创葛花解酲汤。诸食伤、饮伤同见者，以感应丸、神应丸等方主之。
从脾胃而论五脏之病，在“脾胃胜衰论”一篇中，李氏从《内经》“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也”一论，立六方证治，这些方不但有甘温补气、辛散升阳之品，也有苦寒清热之类，也有大辛大热姜附诸药，酸敛收降之法。由此可见李氏立法处方之灵活。
李氏用药，多从其师张元素《医学启源》而来，以五运六气之主病而选药，如《医学启源》中有“五运主病”、“六气方治”专篇。用药以《素问》气味厚薄、升降浮沉为法，加以五行五味之生克，立药类法象，“风升生”、“热浮长”、“湿化成”、“燥降收”、“寒沉藏”，将常用药物分入五运六气之中，以符合“脏气法时”的生理模型。
6. 李氏在中医学术发展中的地位
李氏《脾胃论》及其他著作，在中医学发展、演变中有承前启后之作用，是中医学术演进中不可或少的一环。
李氏开创了研究医学理论研究的风气。自《内经》《难经》以后，多讲究方药之实用性，如巢元方、孙思邈之博学明哲之士亦不能例外，中医理论研究多无大的突破。而陈无择、钱乙、刘完素、张元素诸人间有创见，而不能如李东垣般立论鲜明，旁引博证，自有统绪。自李氏后，理论研究受到重视，丹溪学派、温补学派、温病学派、伤寒学派兴起，援理学思辨、道教丹道入医，相火、命门学说得以辩论，各家著作汗牛充栋，中医理论至此而愈加完备。以此观之，东垣之开风气之先，功不可没。
李氏脾胃学说，完善了藏象学说和脏腑辨证体系，以“脏气法时”为核心理念，实现了从宋以来五运六气到“脏气法时”的脏腑辨证的转变。李氏不仅是温补学派之鼻祖，其脾胃学说也开黄元御一气周流学说之先河，为中医脾胃学说奠定了坚实的基础。其用药方面开创的“用药法象”、升降浮沉、归经理论更是中药学研究的一大突破，至今仍然为中医界所沿用。
二、学习李氏《脾胃论》注意的事项
1.要注意医学背景的不同，理解《脾胃论》，要注意五运六气说学的医学语境，这与今日医学侧重脏腑辨证有所不同。
2.李氏用方非但温补升阳，也重视气机、湿热之沉降，更有寒凉清泻，攻逐之法。《脾胃论》云“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。”
3.李氏清降法之法，理论上缘自阴阳“升极而降”，用药从肺肾入手，多用酸敛之五味子、白芍、生脉饮，及芩、连、柏等苦寒坚肾之药。
4.李氏未虽有脾与胃区别的论述，往往混同言之，主张“胃者，十二经之源，水谷之海也”。这与后世脾主升、胃主降似有差异。换言之，李氏之体系中，不但脾主升，胃亦主升，非但降浊，“胃气和平，荣气上升，始生温热”。而淡渗、攻下、导滞之药，往往归之于肺、肾之降沉。
三、关与方阵图的说明
“内伤法东垣，外感用仲景”，我们都知道李东垣《脾胃论》一书的学术及临床价值，皆欲孜孜以读，然因其医学背景与今日不同，其行文论证、用药与今有异，故晦涩难通，多有费解之处，往往令人望而生畏，废卷而叹。本书以大量表格、图示方式，将晦涩之文字化为一目了然之图表。
本书首次采用“方阵图”对方剂进行图解。依据五行、六气、升降浮沉的整体观，创立方阵图，以药物在方阵中的点位对方剂进行阐释，此法为中医界方解之首创，可使用药更加直观。其图以左升右降、火上水下，脾升胃降为主要内容。
物之初生，其类必丑，每方中药物在方陈模型中，位置时有不同，如陈皮，有时在肺金位，有时在胃位；茯苓有时在肺金位，有时在肾水位，黄柏有时在肺金、心火位，有时在肾水位。因古今对药性认识不同，病证及用药模型不同，药理既要以现代中药学理认为主，又要照顾李氏用药之原意，因此参考了《医学启源》中“药类法象”、“法象余品”。为方便理解，现将“药类法象”附表如下。

《脾胃论》为金元时期著名医学家李杲所著。李杲(1180-1251)，字明之，号东垣老人，曾从著名医学家张元素学医。《脾胃论》成书于李东垣晚年，是东垣的代表著作，强调“人以胃气为本”，“脾胃内伤,百病由生”，是补土派的代表性著作。先哲赞曰：“东垣先生之方，医门之王道也。”可见后人对其学术思想的认识和推崇。
“内伤法东垣，外感用仲景”，然因医学背景与今日不同，《脾胃论》一书之行文、用药与今有异，故晦涩难通，学习时多有费解之处，难以登堂而入其室。为方便读者学习，本书对《脾胃论》进行了解读，以白话对原文进行语译，对难点进行释疑，辅以大量表格、图示，将晦涩之文字化为一目了然之图表。尤其是本书依据五行、六气、升降浮沉的整体观，首创“方阵图”，以药物在方阵中的“点位”对《脾胃论》方剂进行表达，为中医方解之首创，可使用药更加直观。本书适合中医临床工作者、中医院校学生及中医爱好者学习参考。