临床流行病学与循证医学（第5版/本科临床/配增值）9787117266789

序　　言

党的十九大报告明确提出,实施健康中国战略。没有合格医疗人才，就没有全民健康。推进健康中国建设要把培养好医药卫生人才作为重要基础工程。我们必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，按照十九大报告要求，把教育事业放在优先发展的位置，加快实现教育现代化，办好人民满意的医学教育，培养大批优秀的医药卫生人才。

着眼于面向2030年医学教育改革与健康中国建设，2017年7月，教育部、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合召开了全国医学教育改革发展工作会议。之后，国务院办公厅颁布了《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号）。这次改革聚焦健康中国战略，突出问题导向，系统谋划发展，医教协同推进，以“服务需求、提高质量”为核心，确定了“两更加、一基本”的改革目标，即：到2030年，具有中国特色的标准化、规范化医学人才培养体系更加健全，医学教育改革与发展的政策环境更加完善，医学人才队伍基本满足健康中国建设需要，绘就了今后一个时期医学教育改革发展的宏伟蓝图，作出了具有全局性、战略性、引领性的重大改革部署。

教材是学校教育教学的基本依据，是解决培养什么样的人、如何培养人以及为谁培养人这一根本问题的重要载体，直接关系到党的教育方针的有效落实和教育目标的全面实现。要培养高素质的优秀医药卫生人才，必须出版高质量、高水平的优秀精品教材。一直以来，教育部高度重视医学教材编制工作，要求以教材建设为抓手，大力推动医学课程和教学方法改革。

改革开放四十年来，具有中国特色的全国高等学校五年制本科临床医学专业规划教材经历了九轮传承、创新和发展。在教育部、国家卫生和计划生育委员会的共同推动下，以裘法祖、吴阶平、吴孟超、陈灏珠等院士为代表的我国几代著名院士、专家、医学家、教育家，以高度的责任感和敬业精神参与了本套教材的创建和每一轮教材的修订工作。教材从无到有、从少到多、从多到精，不断丰富、完善与创新，逐步形成了课程门类齐全、学科系统优化、内容衔接合理、结构体系科学的立体化优秀精品教材格局，创建了中国特色医学教育教材建设模式，推动了我国高等医学本科教育的改革和发展，走出了一条适合中国医学教育和卫生健康事业发展实际的中国特色医药学教材建设发展道路。

在深化医教协同、进一步推进医学教育改革与发展的时代要求与背景下，我们启动了第九轮全国高等学校五年制本科临床医学专业规划教材的修订工作。教材修订过程中，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，贯彻党的十九大精神，落实“优先发展教育事业”“实施健康中国战略”及“落实立德树人根本任务，发展素质教育”的战略部署要求，更加突出医德教育与人文素质教育，将医德教育贯穿于医学教育全过程，同时强调“多临床、早临床、反复临床”的理念，强化临床实践教学，着力培养医德高尚、医术精湛的临床医生。

我们高兴地看到，这套教材在编写宗旨上，不忘医学教育人才培养的初心，坚持质量第一、立德树人；在编写内容上，牢牢把握医学教育改革发展新形势和新要求，坚持与时俱进、力求创新；在编写形式上，聚力“互联网+”医学教育的数字化创新发展，充分运用AR、VR、人工智能等新技术，在传统纸质教材的基础上融合实操性更强的数字内容，推动传统课堂教学迈向数字教学与移动学习的新时代。为进一步加强医学生临床实践能力培养，整套教材还配有相应的实践指导教材，内容丰富，图文并茂，具有较强的科学性和实践指导价值。

我们希望，这套教材的修订出版，能够进一步启发和指导高校不断深化医学教育改革，推进医教协同，为培养高质量医学人才、服务人民群众健康乃至推动健康中国建设作出积极贡献。

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2018年2月

前　　言

临床流行病学与循证医学是一门新兴的、前沿性的、多学科交叉的临床基础学科。旨在传授医学生以群体观点对疾病发生、发展、诊断、防治及预后等进行临床研究和开展循证临床实践的基本理论、基本知识和基本方法，使临床医学生从个体患者的特点，扩大到疾病的群体共性规律的认识，有助于培养医学生的科学素质、科研思维、临床研究与循证临床实践能力。

本教材第4版面世后，接受了全国高等医学教育和医学继续教育社会实践的考验，是一本深受欢迎的优秀教材。在这次第5版的修订中，编委会扩增了有关高等医学院校并诚邀了学术造诣高的教授参与了编写，我们结合本学科的最新进展以及我国高等医学教育的实际和医学人才培养的总体目标，充分发挥了新的编委会的集体智慧，对第5版的内容作了一些创意性修订：

1在丰富与发展原版核心内容的基础上，进一步强调研究实践与动手能力的培养，新增“临床医学论文的撰写原则和报告规范”（第十八章）。

2鉴于经济学证据在循证决策中的作用和价值越来越重要，新增“临床经济学在临床科研中的应用与评价”（第十七章）。从经济学角度学会权衡成本和健康获益，综合最佳证据、兼顾经济效益和价值取向，真正做到科学决策。

3同时结合学科发展以及一些新进展、新成果，进一步充实了“临床研究的常用设计方案”一章，新增“真实世界研究”和“外科临床研究的一些特殊性问题”等两节，力求与时俱进，紧跟现代科学发展的步伐，知识不过时、不落伍，及时反映临床医生的诉求，改善临床研究“重内科、轻外科”的现状。

我们共同的愿望是在全国一流教材的基础上，不断地吸收最新最佳证据，丰富发展本教材的科学内涵，使之永葆一流水平。从而更好地服务于我国高等医学教育和人才培养的使命。在本轮的修订中，尽管全体编委尽心尽力，毫无疑问地会有某些不足或谬误，敬希应用本教材的师生和同道，给予批评和指正。

在本教材的修订中，得到了四川大学华西临床医学院领导的大力支持，特致以衷心的谢意！

本教材的文字整理、编辑和排版以及部分内容的编写和图表绘制等，由康德英和洪旗两位老师负责完成，对他们辛勤的付出和奉献，致以诚挚的感谢！

刘续宝　孙业桓

2018年5月

第一章　绪论1

　第一节　临床流行病学与循证医学的发展历程　　1

　第二节　临床流行病学与循证医学的概述　　3

　　　一、临床流行病学与循证医学的概念　　3

　　　二、临床流行病学与循证医学的关注对象　　3

　　　三、临床流行病学与循证医学的学科特点　　4

　第三节　临床流行病学与循证医学的共同方法学基础　　5

　　　一、设计　　5

　　　二、测量　　7

　　　三、评价　　7

　第四节　临床流行病学与循证医学的作用和价值　　8

　　　一、临床流行病学与循证医学的作用和价值　　8

　　　二、临床流行病学与循证医学的常见误区　　9

第二章　临床研究与实践问题的构建11

　第一节　概述　　11

　　　一、找出临床问题的重要性　　11

　　　二、找准临床问题应具备的条件　　12

　第二节　循证问题的构建　　12

　　　一、临床问题的类型　　12

　　　二、临床问题的提出　　13

　　　三、循证问题的构建模式　　15

　第三节　临床研究的选题与立题　　15

　　　一、临床研究的特点　　15

　　　二、选题与立题的原则　　16

　　　三、研究选题和立题程序　　18

　　　四、研究立题的评价标准　　19

第三章　临床研究设计的基本要求20

　第一节　随机化原则　　20

　　　一、概述　　20

　　　二、随机化方法　　20

　　　三、随机化过程中需注意的问题　　23

　第二节　对照原则　　24

　　　一、概述　　24

　　　二、设置对照的意义　　24

　　　三、对照的种类　　24

　第三节　盲法原则　　26

　　　一、概述　　26

　　　二、盲法的分类　　26

　　　三、非盲法评定　　27

　第四节　重复原则　　28

　　　一、概述　　28

　　　二、样本量的估计　　28

　第五节　临床研究的伦理学基础　　28

　　　一、概述　　28

　　　二、临床研究的伦理学原则　　29

　第六节　临床研究中的偏倚及控制　　30

　　　一、概述　　30

　　　二、选择偏倚　　30

　　　三、信息偏倚　　31

　　　四、混杂偏倚　　32

第四章　临床研究的常用设计方案34

　第一节　随机对照试验　　34

　　　一、概述　　34

　　　二、设计模式　　35

　　　三、方案要素设计　　36

　　　四、资料的整理与分析　　37

　　　五、注意事项　　38

　　　六、优点和缺点　　39

　第二节　随机对照试验的一些特例　　39

　　　一、交叉试验　　39

　　　二、自身前后对照试验　　41

　　　三、基于单个患者的随机对照试验　　42

　　　四、非等量随机对照试验　　43

　　　五、整群随机对照试验　　43

　第三节　其他类型的临床对照试验　　43

　　　一、半随机对照试验　　43

　　　二、非随机同期对照试验　　43

　　　三、历史性对照试验　　44

　　　四、单臂研究　　44

　第四节　队列研究　　44

　　　一、概述　　44

　　　二、设计模式　　45

　　　三、方案要素设计　　45

　　　四、资料的整理与分析　　47

　　　五、应用范围　　49

　　　六、优缺点　　49

　第五节　病例对照研究　　49

　　　一、概述　　49

　　　二、设计模式　　50

　　　三、方案要素设计　　50

　　　四、资料的整理与分析　　52

　　　五、应用范围　　53

　　　六、优缺点　　53

　第六节　横断面研究　　53

　　　一、概述　　53

　　　二、设计模式　　54

　　　三、方案要素设计　　55

　　　四、资料的整理与分析　　55

　　　五、应用范围　　55

　　　六、优缺点　　56

　第七节　病例分析　　56

　　　一、概述　　56

　　　二、设计模式　　56

　　　三、方案要素设计　　57

　　　四、资料的整理与分析　　57

　　　五、应用范围　　57

　　　六、优缺点　　57

　第八节　真实世界研究　　58

　　　一、概述　　58

　　　二、真实世界证据的产生与应用　　59

　　　三、真实世界证据的评价　　61

　第九节　外科临床研究的一些特殊性问题　　61

　　　一、外科的特殊性容易导致的一些认识偏差　　61

　　　二、外科临床研究的难点与解决方法　　62

第五章　医学研究证据的检索与收集64

　第一节　证据资源　　64

　　　一、资源分类　　64

　　　二、证据资源的入选标准　　66

　　　三、证据分级及其发展历程　　66

　第二节　证据检索和文献搜集的基本步骤　　67

　　　一、确定临床问题类型和构建临床问题　　67

　　　二、选择检索数据库　　68

　　　三、制订检索策略　　68

　　　四、评估检索结果　　68

　第三节　证据检索实例　　68

　　　一、提出并构建问题　　69

　　　二、制订检索计划　　69

　　　三、检索　　69

第六章　医学研究文献的评阅与证据质量评价71

　第一节　阅读与评价医学研究文献的重要性　　71

　　　一、医学研究文献的特殊性　　71

　　　二、阅读和评价医学文献的重要性　　72

　第二节　阅读医学文献的基本步骤　　72

　　　一、医学文献检索　　72

　　　二、阅读医学文献的基本步骤　　73

　第三节　医学研究文献的评价要素与方法　　75

　　　一、确定医学研究文献评价的范畴和内容　　75

　　　二、评价医学研究文献的一般原则　　75

　　　三、常见临床研究类型的评价标准　　76

　　　四、研究质量评价工具　　76

第七章　系统评价与meta分析78

　第一节　系统评价概述　　78

　　　一、基本概念　　78

　　　二、进行系统评价的必要性　　79

　　　三、系统评价与叙述性文献综述的区别与联系　　80

　　　四、系统评价分类　　80

　第二节　系统评价的方法　　81

　　　一、系统评价前的准备　　81

　　　二、系统评价流程　　81

　　　三、系统评价方法　　81

　第三节　meta分析　　89

　　　一、meta分析概述　　89

　　　二、meta分析基本过程　　89

　　　三、发表性偏倚的识别与分析　　94

　　　四、meta回归及其他方法学进展　　95

　　　五、慎重应用与评价meta分析结果　　96

　第四节　系统评价的评价原则　　96

　　　一、系统评价的结果是否真实　　97

　　　二、系统评价的结果是否重要　　97

　　　三、系统评价的结果是否能应用于我的患者　　98

第八章　病因与危险因素的研究、评价与循证实践99

　第一节　病因与危险因素研究的意义　　99

　　　一、有助于疾病的临床诊断与治疗　　99

　　　二、有助于疾病的预防　　99

　第二节　病因与危险因素研究的概述　　99

　　　一、病因与危险因素　　100

　　　二、寻找病因的指南清单　　104

　　　三、疾病自然史对病因学研究的意义　　104

　第三节　疾病病因与危险因素研究的基本过程与方法　　105

　　　一、提出病因假设　　105

　　　二、验证病因假设　　106

　　　三、验证病因/危险因素假设的主要研究方法　　107

　　　四、病因学因果关联的统计学指标　　109

　　　五、慎重分析病因效应的关联　　109

　第四节　病因与危险因素研究的评价原则　　110

　　　一、真实性评价　　111

　　　二、重要性评价　　113

　　　三、适用性评价　　113

　第五节　循证实践及案例分析　　114

　　　一、提出问题　　114

　　　二、证据检索与评价　　114

　　　三、实践决策　　115

　　　四、小结　　118

第九章　诊断试验研究、评价与循证实践119

　第一节　概述　　119

　　　一、基本概念　　119

　　　二、诊断试验研究与评价的意义　　119

　第二节　诊断试验研究设计　　119

　　　一、确定金标准　　120

　　　二、研究对象的选择　　120

　　　三、样本量的估计　　120

　　　四、评价指标与诊断效能判定　　120

　第三节　多项试验的联合诊断　　125

　　　一、联合诊断方式　　125

　　　二、独立性与联合试验的敏感度和特异度　　126

　第四节　诊断试验的循证评