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作者[英]Stephanie Saunders,[英]Steve Longworth
出版社山东科学技术出版社有限公司
ISBN9787572308314
出版时间2020-09
装帧平装
开本16开
定价98元
货号11015978
上书时间2024-11-27
第一章 注射疗法的循证医学
注射疗法是一种通过关节和软组织注射药物治疗肌肉骨骼疾病的方法。局麻药和皮质类固醇注射疗法已经应用了将近70年[1],可以说经受住了时间的考验,并且也有大量所谓证据证实其疗效[1-5]。但是我们却发现很少有关于注射疗法和其他治疗方法的比较研究,存在的少量比较研究也仅仅关注肩部和肘部,而且他们的结论是矛盾的[6-20]。由此可以想到的是,目前对于注射疗法的结论很少有与客观事实相符的,但同时又有各种各样的观点——并且其中关于注射疗法各个方面的许多观点都是教条和自相矛盾的[21-24]。各种指南都是根据个人的经验而不是证据[1-4],这个结果让人感到非常惊讶,因为注射疗法已经普遍用于风湿免疫性疾病的治疗[25]。
注射疗法在定义、诊断和结果评估等方面缺乏专家认同,这使得对注射疗法的研究解释工作令人不安[1.26-311。因此对于注射疗法的疗效评估,权威人士的观点也趋于保守[3.5.32-43]。
尽管如此,国内和国际的操作规范已经将注射疗法推荐应用于膝关节和肩关节病变的治疗[3,44-48],并且被其他肌肉骨骼疾病的治疗所使用[49.50]。注射疗法由于安全性较高[1.3.5.51-53]、应用方便、花费低廉,并且全身不良反应较少等优点而成为一种非常实用的治疗方法[3.38.s4],受到广大初级医生和运动医学专业临床医生的欢迎[55]。
值得注意的是,文献中几乎没有皮质类固醇关节腔内注射与全身用药治疗任何炎症关节病的双盲、随机、对照研究。
最近仅仅有两项试验比较类风湿性关节炎患者关节腔内与全身注射相同剂量的曲安奈德的疗效,其证实关节腔内注射更具有临床疗效。在第一项随机研究中,与全身应用曲安奈德相比,多关节疾病患者关节腔内注射相同剂量的曲安奈德表现出更好的疼痛控制和运动改善,并且患者的疾病活动度、压痛关节的数量、血压、不良反应,与医生接触以及到医院就诊的次数也明
显优于对照组[56]。
第二项研究比较了关节腔内与全身注射相同剂量的曲安奈德治疗类风湿性关节炎患者膝关节炎的疗效和安全性,结果显示关节腔内注射在局部炎症
改善以及患者和医生的评价方面表现更佳[57)。
然而在这两项研究中,全身治疗注射的是曲安奈德,但关节腔内却注射不溶性和长效的曲安奈德己酸酯。这样让人怀疑这两项研究证明的是曲安奈德己酸酯优于曲安奈德,而不是给药途径的差异。
目前炎症性关节疾病应用关节腔内注射皮质类固醇的优越性仍需要明确的随机对照研究。不过有权威的国际指南建议,为缓解炎症性关节炎患者的局部症状,应考虑关节腔内注射皮质类固醇[8]。
目前所有使用注射技术的临床医生所面临的挑战是如何将以研究为基础的治疗、临床经验和患者的资料通过循证医学理论去分析和验证。哪种技术缺乏有效的研究证据[59],临床医生就应该去寻找该技术的有效证据。
注射疗法的问题主要为以下几个方面:选择了不恰当的药物。
药物剂量或容量过大。
药物被误注入其他组织。
因注射技术欠佳致使药物扩散至邻近组织。
注射过于频繁。
对病因重视不够。
对术后护理和康复关注不够。
最佳的注射疗法应该是选择合适的患者,以最小有效剂量将适当的药物注射到病变组织恰当的位置。这就意味着从事注射疗法的临床医生应当拥有高水平的诊断和操作能力。
什么样的医生可以从事注射疗法?
从事注射疗法的医生以骨科、风湿免疫科、疼痛科、肌肉骨骼医学和运动医学等领域为主。英国的大多数全科医生也进行一些关节和软组织注射[6]但仅限于膝、肩和肘部[60.61],在社区中绝大部分的注射治疗是由5%~15%
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