万千心理.自体心理学诊断评估：心理测验与自体客体功能

从结果来看，来访者在罗夏墨迹测验（Rorschach Inkblot Method）中将墨迹辨认为“精良但褪色的衬衫”，在主题统觉测验（Thematic Apperception Test，TAT）中讲述了一个抑郁的女人无法离开父母的故事，还在人物绘画测验（Human Figure Drawing，HFD）中画了一个弯腰驼背、垂头丧气的人—这些都是抑郁的表现。调查显示来访者详细解释了这些反应，说衬衫后来被扔掉了、抑郁的女人不再指望被理解，无比沮丧，也无法离开父母、那个弯腰驼背的人对自己被嘲笑一事羞于启齿。这个来访者可能抑郁又自卑，但这些理解还远远不够。来访者的这些反应生动地展现了一个被削弱和毁灭的自体，她感到筋疲力尽，无法自信地面对世界，也不指望别人能深刻地理解这种被低估的感受、认识到人生来就必须有内在的价值感并得到回应。
另一名来访者在罗夏墨迹测验中的反应是“一名地位崇高的女祭司正在向她的臣民送去祝福”“神正在谈论人性”以及“一位全副武装、从天而降的战士”。在主题统觉测验中，这位来访者描述了“诺亚方舟的超现实再现，拯救动物免于毁灭”。这些反应似乎是在通过强调崇高的地位、愤怒和力量来传达活力，直到进一步询问时，来访者才谈到战士有缺陷、诺亚方舟有可能被暴风雨摧毁、神是无力的。用海因茨·科胡特（Heinz Kohut）的话来说，这两种模式代表了自体丧失活力的状态以及由此产生的自体障碍。第一个来访者似乎无法聚集资源修复自体障碍，并且很容易放弃、退缩。在某种程度上，第二个来访者表现出了一定的韧性，即希望通过理想化来重新振作耗竭的自体。尽管他可能试图建立一种补偿结构，作为恢复被削弱的自体的途径，但这种尝试并不成功。在充分探索下，暴露出来的事实是他最初的浮夸表现仅仅是一种微弱的、防御性的外壳，他被掩盖起来的受伤的、贬损的自体状态和第一个来访者一样。

本书试图理解这种本性。我特别关注三个问题：第一个是在临床上该如何识别来访者的主要心理模式（自体状态），例如上两个例子中所显示的丧失活力（又称“失活”）或理想化的状态；第二个是来访者试图修复自体的损害，通过发展补偿性结构来恢复自尊（例如，当丧失活力这一状态突出显现时，个体会去求助于一个强烈的或充满活力的理想化来源）；第三个是这些自体障碍的临床表现或后遗症（例如自恋式暴怒的解体产物，空虚的抑郁、长期无聊和缺乏热情的情感状态）。前面描绘了投射测验中揭示的一些自体障碍相关临床现象，其解释概述了科胡特自体心理学的开创性贡献。我们抛砖引玉，旨在从概念上和技术上讨论自体心理学，特别是镜映、理想化和孪生移情的自体—客体功能。
本书试图实现两个困难且不受欢迎的目标：第一，彻底、准确、全面地展示自体心理学；第二，证明对投射测验结果的解释有助于加深我们对自体状态及相应障碍的理解。
我的第一个目标—阐述自体心理学的观点—是很困难的任务。如果缺乏在此框架中与来访者一起工作的临床经验，就很难理解这些复杂的临床材料。自体心理学有时被认为是关于病态自恋的理论，但事实并非如此。自体心理学被误解的部分原因是自恋型人格和行为障碍是可定义的，而自体障碍则既不清晰又难理解。
事实上，科胡特在很久之前就开始尝试将自体障碍理解为自恋的形式（Kohut，1959，1966，1971），但他对自体和自体障碍的扩展和更加展开的视角（1977，1984）都远远超出了自恋议题的范围。这种情况使讨论自体心理学不受欢迎，因为尽管在临床上它显而易见、生动鲜活，但在概念上似乎并不清晰。
我的第二个目标也是很困难的，即使用投射测验的结果来描述自体状态。现象学数据总是含混不清，因此对其临床意义的解释也很难达成一致。虽然彼时心理测量已经有了一定的复杂性，但心理学家对测验内容和序列的分析并不感兴趣。一些临床工作者可能会反感研究测验内容，因为其结果无法得到证实，这在逻辑上是不可接受的，他们甚至还担心会造成科学的倒退。这些心理诊断测验的实践者们都满足于获得有效可靠的经验数据，也不指望其他成果。尽管投射测验的内容分析不能满足严密性的这一要求，但如果临床工作者遵循最高的逻辑标准，秉持谨慎的临床推理思维，那么它的价值就会有所不同。
我想遵循克制和严密的逻辑，尝试将自体心理学的丰富见解与内容分析结合起来，充分利用最适量的临床资料，揭示科胡特自体心理学努力解释的深层次痛苦经历下的情感状态。

第一部分和第二部分的结构

来访者通过投射测验的内容传达自体的状态、活力或弱点，以及自己如何努力从伤害中恢复过来，这是一种思考自体心理学和投射测验之间融合的方法。人们如何使用投射测验中的材料传达力量、真实和生机抑或相反的脆弱、损毁和贬损？本书会涉及这些基本问题。
本书第一部分追溯了科胡特自体心理学的主要概念和发展状况，包括他明确的观点：一个统整的、富有活力的自体在实现心理幸福的过程中发挥主要作用。虽然科胡特的观点最初坚定扎根于经典精神分析富有影响力的驱力理论和自我心理学，但我在第一章详细描述了他的思想如何超越自我心理学，持续延伸并演变。在第二章和第三章，我讨论了自体心理学的主要概念（第三章完全致力于介绍自体客体功能的概念）。
第二部分包含了投射测验的临床实例，反映自体状态及其相关自体客体功能。我将介绍自体心理学的概念，以及对这些投射测验反应更常见或常规的自我心理学解释。科胡特所建立的自体心理学观点为理解投射测验的内容提供了强有力的基础。我认为在很多情况下，相较于传统框架而言，自体心理学的观点在现象学层面提供了一幅更精确的人格图示。
第四章系统且详细地回顾了在投射测验临床解释中进行内容分析的主要方法。我特别提倡使用内容分析来揭示自体的重要方面，尤其是它的统整性或脆弱性，以及在面对伤害时修复自尊的机制。使用内容分析基于最先由拉帕波尔（Rapaport）和沙弗尔（Schafer）提出的原则，我在这里使用这一原则，是为了推广一种具有临床合理性的方法，提高心理诊断测验的经验分数（empirical scores），否则它不足以描述如失活（devitalization）或耗尽的自体状态。
在此基础建立之后，我考虑了在投射测验中自体心理学和内容分析的辐合（convergent）。然后，我通过提供大量投射测验反应的解释，演示镜映（第五章）、理想化和孪生（第六章）的临床和概念性特征。这些例子反映了这三个主要自体客体功能的主要特征和微妙表现。第七章和第八章包含了两个来访者完整的投射测验的结果，旨在进一步阐释自体心理学的观点。

概念化和临床目标

人们通常会借投射测验表现出羞愧、能力下降、自我价值受损的感受。这些反应包括如“摇摇欲坠的物体”这样的知觉意象，如流浪汉这样的人物画像，或者关于某个角色感觉自己很无力的故事。在临床会谈中，许多来访者更容易去编造关于失败的故事，而不是直接谈论自己与之相似的情绪状态。当出现严重抑郁发作或急性抑郁性精神障碍时，无价值感会占主导地位，这种情感状态是可以预料的，也是很常见的。但是在其他许多临床障碍的状况下，自尊心下降的体验不会如此典型。因此，当来访者表面上虚张声势或防御性地最小化自身的自体障碍时，临床工作者可能完全忽略了其自体状态。
虽然自尊肯定是自我意识的一个重要特征，且自我贬低是自体紊乱的常见后果，但在心理学对自体的理解中，更重要的考虑因素是自尊的韧性。韧性通常表现为人们修复伤害的能力，或者更典型的是求助于他人，期望得到合适的、共情的回应，以恢复自体活力。在生活中，伤害和冷遇经常发生，在不那么强烈或不至于造成创伤的情况下，它的破坏性会小很多。对于理解自体来说，比伤害的严重程度更重要的是个体是否能对环境做出准确回应，即个体注意到“伤害已经发生”的能力。科胡特认为这种能力是自体客体功能最核心的特征。最理想的回应能促进自体维持或恢复的能力，使其生机勃勃、稳健并统整。自恋伤害本身并不一定是病态的，但是在已经缺乏抵抗力的或脆弱的自体状态中，自体客体的失败会带来自恋人格障碍或自恋行为障碍。轻度困扰可能表现为临床上不明显的自尊问题，即支持个体重构能力的活力受到扰动。韧性反映了自我统整性的程度。
就像临床实践的历史发展一样，对诊断测验材料的分析也是如此：在测验中，有某些信号昭示着来访者在尝试实现他（她）需要修复的自体状态。
在接受了罗夏墨迹测验的来访者的反应中，诸如一只受伤的蝴蝶、一朵枯萎的花、一具在烈日下腐烂的尸体的描述，都体现了来访者觉得自己的状态“不够完美”或“活力不足”。这些描述会被编码为具有特殊数值的代码，引导我们去搜索测验结果的其他部分，寻找修复失活自体所需要的恢复性自体客体功能。例如，从心理诊断学的角度来看，个体对一片腐烂的树叶的反应本身可能并不重要，更重要的可能是这个人接下来的反应—对同一张或下一张罗夏墨迹卡片上的反应—是否会延续“失活”的主题。能够从受伤的自体状态中“迅速恢复活力（bounce back）”表明了自体在某种程度上的恢复能力。
在代表自体统整性受损的典型案例中，最容易引发的是心理诊断学上关于能量耗尽、空虚和失活的测验表现。举例来说，测验反应中涉及“破损、裂开、缺乏能量、没力气、单调、参差不齐、肮脏、消瘦或明珠蒙尘”等意象或表达，都是人类在这方面体验的典型表现。测验中许多病态的知觉意象都传达出自体失活状态的独特品质，比如一个流血、死亡甚至腐烂的客体，一些陈旧腐烂的东西或者一种凋零的状态（比如一张发黄的照片、一片枯萎的树叶甚至一个垂暮的人），对这些内容的反应就是很好的例子。罗夏墨迹测验的所有认知意象（甚至最病态的）不是用于定义自尊受损的面向，而是便于临床工作者从科胡特所谓的非镜映自体的角度共情地把握这种类型的反应。因此，增强对这种认知意象临床意义或相关性的理解，有助于从心理学上解释自体。

特定的投射测验反应也可能预示着解体产物具有很多自体紊乱的特征，如倒错、成瘾或明显的分裂现象。解体的产物代表了极度绝望的尝试—即个体在面临自体调节结构丧失这一威胁时想要维持自尊，它代表了以下两种反应状态：无法把客体或他人体验为一致切实的；稳固边界的崩溃。来自主题统觉测验和人物绘画测验的意象还能体现一种可察觉的、痛苦的自体状态，一种无法维持自己完整或无法改善功能的状态。人们表达无法忍受自己、经历无法恢复的毁灭性丧失；描述自己似乎飘在半空中没有根基；画被恶劣天气笼罩的人群、树或房子的图画，都属于这样的例子。这种意象也是精神病性人格、精神病倾向状态、边缘型人格障碍或短暂分裂表现的特征。然而，关于共病原发性干扰的精神病理学或其他理论观点认为这并不排除失能状态中脆弱自体的作用。自体状态及其自体客体需求对严重精神病状态有着重要影响，但对非精神病性状态也同等重要。
有益健康的自体客体功能不一定体现在恰当的反应中，比如前面提到的那些反应。更典型的情况是，努力探索来访者的核心反应将有助于修复贬损的自我。因此，对于临床工作者来说，潜移默化地引导出来访者发展核心反应的表达非常重要，比如“一只受伤的鸟需要有人照顾”，或者“一朵枯萎的花等待被浇灌”。有时，这些迹象并不紧随着一个被破坏的自体反应，而是会在之后的测验或在其他测验中出现。通常，一个流行的投射测验—例如罗夏墨迹测验—可能没有关于自体状态的指示，但在主题统觉测验或人物绘画测验中会出现更具启发性的特征。例如，某人可能会借主题统觉测验的一张卡讲述一个故事，描绘某个年轻人失望沮丧，向长者倾诉心事—后者被描述为在专心倾听（反映自体客体功能），也提供了年轻人急切想要获得的建议。之所以如此要么出于年轻人对长者的崇拜（理想化），要么是因为年轻人渴望和长者一样，能够解决问题（孪生移情）。
有时，临床工作者可以在过度抽象、疏离的层面或哲学层面看到来访者有些超脱的反应，区分出补偿功能更好的来?者的投射测验内容，包括对某些观念的强迫性迷恋或对神话人物、历史人物的个人化描绘。其他一些例子则是神秘的、抽象的、类人的内容—在埃克斯纳（Exner）创立的综合系统（1993）中被编码为“H”或“HD”—比如“女武神（Valkyries）”的形象，或者“伊丽莎白一世时宫廷女性”的人物素描。这可能代表着一种尝试，想要与理想化的神话人物建立联系或者联结，往往发生在来访者感到受伤或者被贬损之后。出现“宏伟或有力的偶像”的反应，也证明了心理诊断测验在识别补偿性结构上的独特作用，该结构是自体心理学较为小众的概念之一。

本书将自体心理学和投射测验结合在一起，为自体心理学取向的临床工作者提供一个全新的视角。
在作者看来，投射测验与我们在求医过程中接受的放射性检查并无不同，自体心理学的临床应用不仅仅局限于访谈，而是可以将投射测验作为一种媒介和工具来使用，从而帮助临床工作者更好地理解来访者。

本书细致地描述了罗夏墨迹测验及主题统觉测验的实操与自体心理学维度的评估诊断。