精准肝脏外科学

近20年来，生物医学、现代影像和信息科学技术的蓬勃发展，以及循证医学和人文医学的兴起，促使外科学理念发生了深刻变革，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶，转向*小化创伤侵袭、*化脏器保护和*康复效果的多维度综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精准外科模式的悄然转变。
精准肝脏外科是精准外科理念在肝脏外科的实践体现。肝动脉、肝静脉、门静脉和胆管四组彼此交织的脉管系统构成肝脏特征性的解剖结构，而肝脏具有的合成、解毒、凝血、消化、免疫等多种功能决定了肝胆疾病的复杂性和多样性。精准肝脏外科作为依赖于对肝脏外科解剖精确认识基础上的解剖性外科，主张在彻底切除目标病灶的同时，充分保证剩余肝脏脉管结构的完整，以满足术后患者机体对肝脏功能的需求；肝脏的代偿和再生潜能是精准肝脏外科的生理基础，肝切除前要精确评估肝脏储备功能和肝再生能力，准确把握肝实质的安全切除限量，才能避免术后出现肝功能不全甚至肝衰竭；而肝脏不同疾病的病因、病变特点和病理特征等是决定手术方式、选择合理切除范围和辅助治疗的依据，如肝细胞癌呈现沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病则沿着胆管树在肝内区段性分布，由此决定了解剖性肝段切除是治疗上述病变的理想术式。
现代影像学的不断发展与数字外科平台的建立、肝脏储备功能评估、外科手术的改进等都为实现精准肝脏外科手术奠定了坚实的技术基础。医学影像与计算机技术的结合实现了医学影像的融合与三维可视化，催生了数字外科；数字外科平台的建立使术前评估和手术规划从既往的经验决策，真正走向精准和客观决策。对肝脏功能储备的准确评估是保障肝切除安全性的基本要求。近年来，吲哚菁绿排泄试验已普遍应用于临床，结合动态 SPECT/CT图像融合的放射性核素标记 GSA显像技术作为肝脏区域性评估方法也逐渐走向临床，为术前准确判断患者肝脏的功能储备和所能耐受的肝切除限量提供了可靠依据。此外，术中超声、肝脏血流阻断、肝脏脉管精确重建、机器人辅助的腹腔镜手术、活体肝移植等大大推动了肝脏外科技术向精准化方向发展。
当前，肝脏外科正在冲破过分依赖经验进行决策的经验主义藩篱，告别曾经的“浴血奋战”、盲目大块结扎和一味追求速度的粗放手术。越来越多的外科医生认识到，精准肝脏外科能减少术后并发症并改善患者的预后，实现手术安全化、治疗高效化、干预微创化的统一。鉴于此，本书的编写以精准理念为指导，全面阐述精准肝脏外科的理论和技术体系，结合实例展示精准肝脏外科技术的“确定性”“可视性”“可控性”“集成化”“规范化”“个体化”等特征，体现现代肝脏外科在精准理念的引领下，以循证外科决策和精确可控的技术追求*肝脏外科实践和患者*化康复的宗旨。
本书的理论部分着重阐述精准肝脏外科的理念及技术体系，详细介绍肝胆外科疾病相关生理和病理生理基础及其研究进展；治疗学部分主要论述各种肝胆疾病的临床分型、诊治策略，强调循证决策和个体化治疗；手术学部分主要介绍精准肝脏外科的各种术式及其适应证、手术规划、手术流程和要点难点。除常规所附照片和插图外，文中还提供了部分手术步骤的视频，读者可扫描二维码观摩；另外，本书配有精准肝脏外科理论的视听光盘及代表性手术的数字课程，本书以多种形式向读者推介肝脏外科疾病的诊治思路和技术要领，充分展示精准肝脏外科在复杂肝胆外科疾病的应用价值。
承蒙国内外专家的通力合作，通过编委会成员的辛勤劳动，使得国际上内容全面、翔实，呈现形式丰富多样的精准肝脏外科专著的编写能够顺利完成并付梓出版。鉴于精准肝脏外科学涵盖面广、涉及肝脏外科临床实践的诸多方面，而且仍处于不断发展和完善中，疏漏之处在所难免，恳请国内外同道不吝赐教。
　 
中国工程院院士清华大学精准医学研究院院长清华大学附属北京清华长庚医院院长

2019年 6月

本书从肝切除术的历史演进与精准肝切除理念形成；精准肝切除的理论基础；精准肝切除的技术支撑；精准肝切除的治疗策略；精准肝切除的手术规划等不同方面全面系统阐述精准肝脏外科的理论体系和临床外科实践，充分展示精准肝脏外科在复杂肝脏外科手术中的技术优势。

董家鸿，本项目的主编，中国工程院院士，教授、主任医师，博士生导师，清华大学附属北京清华长庚医院院长、精华大学精准医学研究院院长；法国国家外科科学院(ANC)外籍院士，美国外科学会(ASA) 荣誉会士(中国内地3位)，欧洲外科学会(ESA) 荣誉会士(中国内地2位），国际消化外科学会(ISDS) 执行委员(中国内地1位)，国际肝胆胰协会(IHPBA)学术委员会委员(中国内地1位），国际外科、消化科和肿瘤科医师协会(IASGO) 执行委员、外科分会主席。是国际上*先提出精准肝脏外科学学科理念的奠基人；作为我国当今肝胆外科领军人之一和国际著名精准肝胆外科专家，为推动我国肝胆外科国际化发展做出了突出贡献。
本项目汇聚了包括4位院士在内的国内外100余位*肝胆专家参加。

第1篇精准肝脏外科学总论
第1章肝脏外科发展简史 3

第2章精准肝脏外科范式 6

第1节　精准肝脏外科范式的构建 6

第2节　精准肝脏外科范式的核心技术 10

第3节　精准肝脏外科范式的决策模式 12

第4节　精准肝脏外科范式的核心策略 13

第5节　精准肝脏外科的手术规划 17

第3章现代肝胆外科技术 19

第2篇精准肝脏外科的生物学基础
第4章肝脏的胚胎发育 33

第5章肝胆系统外科解剖 39

第6章肝脏血液循环 66

第1节　肝脏血流及其调控 66

第2节　肝脏血流灌注的测量方法 69

第3节　肝血流改变的临床意义 71

第7章肝脏缺血再灌注损伤 76

第1节　肝脏缺血再灌注损伤机制 76

第2节　肝脏缺血再灌注损伤与肿瘤复发 79

第3节　肝脏缺血再灌注损伤的治疗靶点 81

第8章肝脏再生 84

第1节　肝内细胞与肝脏再生 84

第2节　肝脏再生的体内规律 88

第3节　肝脏再生研究的动物模型 92

第9章肝脏免疫 97

第1节　肝脏免疫学结构 97

第2节　肝脏局部抗原呈递 99

第3节　肝脏内免疫应答与免疫调节 101

第4节　肝脏免疫耐受 103

第5节　靶向免疫失调治疗肝脏疾病 108

第10章胆汁分泌和病理性黄疸 110

第1节　胆汁分泌 110

第2节　病理性黄疸 116

第11章肝脏的凝血功能与凝血障碍 120

第1节　生理状态下肝脏对凝血功能的作用 120

第2节　肝脏疾病状态下凝血功能的改变 123

第3节　肝病患者凝血功能障碍时并发症的治疗 125

第12章肝脏的代谢功能和遗传代谢性肝病 129

第1节　肝脏的代谢功能 129

第2节　遗传代谢性肝病 131

第13章肝功能衰竭 142

第1节　肝衰竭的病因和病理学 142

第2节　肝衰竭的诊断与治疗 146

第14章肝胆肿瘤生物学 151

第1节　肝细胞癌 151

第2节　胆细胞癌 165

第15章弥漫性肝实质损伤 178

第1节　慢性病毒性肝炎 178

第2节　肝脂肪变性 183

第3节　肝纤维化 188

第4节　药物性肝损伤 193

第5节　酒精性肝病 201

第6节　自身免疫性肝病 209

第16章肝硬化与门静脉高压的病理生理 215

第3篇肝脏外科诊断学
第17章肝胆疾病的临床表现及症候群 225

第1节　肝胆疾病的临床表现 225

第2节　肝胆疾病的症候群 226

第18章超声诊断 234

第1节　肝胆疾病常见的超声征象 234 

第2节　常见非肿瘤性病变的超声诊断 246

第3节　肝脏肿瘤性病变的超声诊断 255

第4节　超声引导下的肝脏介入操作概述 262

第19章肝胆疾病的 CT诊断 265

第1节　CT成像特点和应用指征 265

第2节　常见肝胆外科疾病的 CT表现 266

第3节　基于 CT的肝胆三维数据重建的应用 276

第20章肝胆疾病的 MRI诊断 278

第1节　肝脏病变的 MRI诊断 278

第2节　胆囊病变的 MRI诊断 287

第21章肝胆疾病的核医学诊断 292

第1节　肝胆动态显像 292

第2节　肝血流灌注和肝血池显像 296

第3节　肝脏胶体显像 298

第4节　去唾液酸糖蛋白受体显像评估肝脏储备功能 300

第5节　FDG-PET/CT显像在肝脏肿瘤中的应用 301

第22章肝胆疾病的内镜诊断 304

第1节　胃镜 304

第2节　内镜逆行胰胆管造影术 309

第3节　胆道镜 315

第4节　腹腔镜诊断 319

第23章经皮肝穿刺胆道造影术 324

第24章肝胆疾病的肝动脉、门静脉与肝静脉造影术 329

第1节　肝动脉造影术 329

第2节　门静脉造影术 333

第3节　肝静脉造影术 335

第25章三维影像评估 337

第1节　三维影像的制作 337

第2节　三维影像的应用 339

第26章实验室检查 345

第1节　肝功能评估 345

第2节　肝脏肿瘤标志物 347

第3节　免疫学指标 349

第4节　循环肿瘤细胞与循环核酸检测 351 

第27章肝脏功能量化评估 353

第1节　系统性评估 353

第2节　区域性评估 360

第28章肝脏手术患者体能及营养状态的评估 365

第1节　体能与肌肉力量评估 365

第2节　肝病患者手术前营养风险筛查 366

第3节　肝病患者围手术期营养评定方法 367

第29章术中诊断与评估 372

第1节　术中超声 372

第2节　吲哚菁绿荧光肿瘤显像 377

第30章肝脏活检与病理学评估 380

第1节　肝脏穿刺活检 380

第2节　肝脏活检组织的病理学诊断评估 383

第31章肝脏疾病诊断新技术 391

第1节　肝脏影像组学 391

第2节　人工智能应用：病理、影像 399

第4篇精准肝脏外科治疗学
第32章概论 409

第1节　循证决策 409

第2节　多学科联合诊疗 412

第3节　临床路径 414

第33章肝脏感染性疾病 417

第1节　细菌性感染 417

第2节　肝脏寄生虫病 422

第34章肝脏创伤 445

第35章肝脏局灶性良性病变 454

第1节　肝脏局灶性结节增生 454

第2节　肝脏海绵状血管瘤 458

第3节　肝囊肿与多囊肝 461

第4节　肝脏腺瘤 464

第5节　肝脏炎性肌成纤维细胞瘤 468

第6节　肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤 470

第7节　肝脏黏液性囊腺瘤 473 

第36章肝细胞癌 475

第37章肝脏胆管细胞癌 490

第38章结直肠癌肝转移 502

第39章神经内分泌肿瘤肝转移 510

第40章非结直肠癌非神经内分泌瘤肝转移 516

第41章小儿肝脏肿瘤 522

第1节　肝母细胞瘤 522

第2节　小儿肝细胞癌 530

第3节　肝脏和胆管的横纹肌肉瘤 534

第4节　肝脏恶性间叶瘤 535

第5节　肝脏错构瘤 536

第6节　肝脏血管瘤 539

第7节　肝脏腺瘤 542

第42章肝脏少见恶性肿瘤 545

第1节　混合型肝细胞 -胆管细胞癌 545

第2节肝癌肉瘤 549

第3节肝胆管囊腺癌 552

第4节纤维板层型肝细胞癌 556

第5节肝腺鳞癌 559

第6节　肝鳞状细胞癌 562

第7节肝未分化肉瘤 565

第8节　成人肝母细胞瘤 569

第9节　肝血管肉瘤 572

第10节　肝平滑肌肉瘤 575

第11节肝滤泡树突状细胞肉瘤 578

第12节肝恶性纤维组织细胞瘤 580

第13节　肝神经内分泌肿瘤 582

第14节原发性肝恶性黑色素瘤 585

第43章肝胆肿瘤的 MDT原则与路径 588

第1节　肝胆恶性肿瘤治疗的现状 588

第2节　肝胆肿瘤 MDT治疗模式的必要性分析 591

第3节　肝胆肿瘤 MDT实施的原则和路径 592

第44章胆道闭锁 598

第45章胆管扩张症 604

第46章急性和慢性胆囊炎 616 

第47章胆囊结石与继发性胆管结石 623

第48章肝胆管结石病 634

第49章原发性硬化性胆管炎 647

第50章胆管狭窄 654

第51章急性胆管炎 664

第52章胆管损伤 675

第53章胆管良性肿瘤 681

第1节胆管囊腺瘤 681

第2节胆管内乳头状肿瘤 684

第3节胆管腺瘤 688

第4节　其他胆管良性肿瘤 690

第54章胆囊癌 694

第55章远端胆管癌 708

第56章肝门部胆管癌 718

第57章门静脉高压症 733

第1节　肝硬化门静脉高压症 733

第2节非硬化型门静脉高压症 739

第58章门静脉海绵样变性 742

第59章布 -加综合征 752

第60章下腔静脉阻塞性疾病 767

第61章肝脏血管畸形（门静脉 -肝静脉瘘、肝动脉 -门静脉瘘） 775

第1节　门静脉 -肝静脉瘘 775

第2节　肝动脉 -门静脉瘘 777

第5篇　精准肝脏外科手术学
第62章肝脏切除适应证及手术规划 783

第63章肝脏切除基本技术 793

第1节　手术器械及装置 793

第2节　切口与显露 794

第3节　肝脏的游离 796

第4节　肝蒂的处理 798

第5节　肝静脉的处理 801

第6节　肝血流阻断 803

第7节　肝实质离断 804 

第8节　肝段染色 807

第9节　光学分子影像手术导航技术 809

第10节　术中超声 818

第11节　肝脏血管的切除重建 827

第12节　下腔静脉的切除重建 833

第13节　关腹和引流 837

第64章肝脏切除术式 839

第1节　右半肝切除术 839

第2节　左半肝切除术 847

第3节　右前叶切除术 851

第4节　右后叶切除术 854

第5节　左外叶切除术 856

第6节　左三叶切除术 858

第7节　右三叶切除术 859

第8节　中肝叶切除术 861

第9节　S4段切除术 863

第10节　S5段切除术 867

第11节　S6段切除术 870

第12节　S7段切除术 873

第13节　S8段切除术 875

第14节　大范围肝切除联合胰十二指肠切除术 880

第15节　保留肝右下静脉的肝切除术 883

第16节　只保留肝尾状叶的肝次全切除术 885

第17节　肝尾状叶切除术 886

第18节　横断肝蒂的肝切除术 890

第19节　不规则肝切除术 893

第20节　肝脏良性肿瘤的切除术 894

第21节　合并脉管癌栓的肝癌切除术 903

第22节　联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 910

第65章胆道外科基本技术 919

第1节　胆囊切除术 919

第2节　胆道探查术 922

第3节　胆管结石清除术 925

第4节　胆管切除重建术 926

第5节　胆管空肠 Roux-en-Y吻合术 928 

第6节　淋巴结清扫术 930

第66章胆道外科术式 932

第1节　胆管疾病的肝切除术 932

第2节　肝门部胆管癌的根治切除术 935

第3节　围肝门切除与选择性肝段切除根治肝门部胆管癌 947

第4节　中下段胆管癌根治术 954

第5节　累及肝门胆管的肝脏胆管细胞癌切除术 963

第6节　胆囊癌的根治切除术 971

第7节　肝脏 -胆管 -胰十二指肠切除术 976

第8节　胆管狭窄修复术 982

第9节　胆管损伤修复术 988

第10节　胆管扩张症手术 991

第11节　胆道闭锁手术 1000

第67章门静脉高压症术式 1007

第1节　门腔静脉分流术 1007

第2节　贲门周围血管离断术 1013

第3节　门静脉海绵样变手术 1019

第68章肝胆系统微创手术 1026

第1节　胆道镜：子母镜 1026

第2节　经皮经肝胆道镜 1029

第3节　内镜下乳头切开术 1037

第4节　腹腔镜肝胆肿瘤分期评估术 1040

第5节　腹腔镜肝切除术 1043

第6节　腹腔镜解剖性肝段切除术 1051

第7节　腹腔镜近侧肝段切除术 1061

第8节　腹腔镜荧光引导肝切除术 1069

第9节　机器人肝切除术 1073

第10节　腹腔镜胆囊切除术 1080

第11节　腹腔镜胆道探查取石术 1086

第12节　腹腔镜 Roux-en-Y胆肠吻合术 1091

第13节　肝脏肿瘤消融术 1096

第14节　肝切除联合消融术治疗肝脏肿瘤 1104

第69章肝胆系统介入手术 1108

第1节　经皮肝穿刺胆道造影术 /引流术、支架植入术 1108

第2节　胆管粒子支架植入术 1119 

第3节　经颈静脉肝内门体分流术 1124

第4节　经导管动脉栓塞术 1130

第5节　经皮腔内血管成形术 /支架植入术 1139

第6节　经导管内溶栓术 1145

第7节　经动脉化疗栓塞术 1151

第8节　肝动脉灌注化疗 1160

第9节　经动脉放射栓塞术 1167

第10节　经皮肝穿刺脓肿引流术 1177

第6篇肝脏移植
第70章概述 1185

第1节　肝移植的适应证 1185

第2节　肝移植受者评估与手术时机 1186

第71章供肝的选择与获取 1188

第1节　死亡供者的肝脏获取与保存 1188

第2节　活体供者评估与供肝切取和修整 1197

第3节　边缘性供肝的质量评估与功能维护 1214

第72章受者病肝切除术 1222

第1节　同时切除肝后下腔静脉的受者病肝切除 1222

第2节　保留肝后下腔静脉的受者病肝切除 1228

第3节　活体肝移植受者病肝切除 1231

第73章供肝植入术 1234

第1节　经典式肝移植供肝的植入 1234

第2节　背驮式肝移植供肝的植入 1239

第3节　活体肝移植供肝的植入 1240

第4节　辅助性原位部分供肝的植入 1249

第5节　活体双供肝的植入 1252

第74章儿童肝移植 1254

第1节　儿童肝移植的原则和标准 1254

第2节　儿童活体肝移植技术概况 1257

第3节　儿童活体肝移植手术解析 1260

第75章特殊肝移植术式 1275

第1节　劈离式肝移植 1275

第2节　多米诺肝移植 1281 

第3节　交叉互助式肝移植 1285

第4节　辅助性肝移植 1290

第5节　无缺血肝移植 1297

第76章体外肝脏手术 1303

第77章肝移植患者管理 1314

第1节　免疫调节 1314

第2节　抗病毒治疗及肝功能维护 1320

第3节　移植肿瘤学与肿瘤复发防治策略 1328

第7篇肝脏外科病的综合治疗
第78章肝胆肿瘤的非手术治疗 1347

第1节　肝胆肿瘤的围手术期系统性治疗 1347

第2节　术前肿瘤降期治疗 1354

第3节　预留肝脏的优化处理 1375

第79章围手术期管理 1386

第1节　肝胆手术的麻醉处理 1386

第2节　肝移植的麻醉处理 1395

第3节　围手术期监护（肝切除、肝移植） 1401

第4节　营养支持治疗 1409

第5节　加速康复外科 1416

第80章术后并发症的处理 1426

第1节　术后肝衰竭 1426

第2节　小肝综合征 1431

第3节　感染 1436

第4节　腹水 1438

第5节　胆管吻合口狭窄 /胆漏 1442

第6节　静脉流出道梗阻 1448

第7节　假性动脉瘤 /动脉瘘 1451

第8节