万千心理·心理治疗中的苏格拉底式提问：像认知行为治疗师一样思考和干预

当我*初学习如何进行治疗时，我接触的一切都是精神动力学的。治疗师保持距离和中立，不指出方向，解释动机和无意识的想法，并指出与早期童年经历相似之处。这一切似乎都相当深奥、复杂，并且事实上，它把解释的力量交到了治疗师的手中。*重要的是，它的效果似乎并不是很好。

贝克的模型让我摆脱了对心理治疗的悲观观点，吸引了我那好奇、时常讲究逻辑甚至爱辩论的头脑。当我从创始人那里学习认知治疗时，我意识到我需要从教授和说教的立场上退后一步，才能与患者进行对话。看着贝克，我意识到有效的认知治疗不像检察官盘问患者。这是一次对患者报告的信念和体验更温和、更探询、更尊重的检查。事实上，看着贝克做治疗经常让你觉得他没有使用他所写的技术。但是，经过仔细的思考，你意识到他将这些技术无缝地融入了他的对话中，他在检查患者有关想法的后果、其有效性的证据，以及看待事物的其他方式。贝克并没有“对着患者滔滔不绝”，他在分享观点，研究患者是如何思考事情的。他试图理解那些通常看似毫无意义的东西。

我回忆起我在大学里上过的哲学课程，其中一节特别的课是由当时著名的哲学家保罗·韦斯（Paul Weiss）教授的。韦斯是一个脾气暴躁、富有魅力、举止自然的讲师，他拒绝演讲。他有大约100名耶鲁大学的学生在等待他的每个问题，而当我们中的一个人勇敢或冲动地回答时，又会引出韦斯的另一个问题。他所用的是真正的苏格拉底式对话—— 一个接一个的问题，指出了我们答案的含义和矛盾之处。韦斯所做的，以及苏格拉底所做的，并不是告诉我们事实。不，他们做了一些更重要的事情。他们教我们如何思考。这就是好的治疗的作用。

那么，苏格拉底式提问是说教式和权力驱动的吗？或者，这是一种赋予患者自主权的方式——通过教会患者如何思考、如何表达，以及如何看待另一种观点？我认为，苏格拉底式提问是对患者（现在他被要求自我反思）的赋权。目标是思考想法，表达感受，退一步检查为什么你的想法引发了你的感受，并以一种似乎是弄巧成拙的方式表现出来。我建议我们称之为“洞察力（insight）”。事实上，苏格拉底式的方法是开始洞察、发展洞察，并用它构建新的现实和机会。

认知治疗的方法在很大程度上要归功于哲学。事实上，我认为学习苏格拉底式方法的*佳准备就是阅读柏拉图的《理想国》（Republic）。理解埃利斯（Ellis）的*好背景是阅读爱比克泰德（Epictetus）的著作。当然，就像生活中大多数其他重要的事情一样，对认知模型的*佳描述可以在莎士比亚（Shakespeare）的作品［《哈姆雷特》（Hamlet）第二幕，第二场］中找到。在那个场景中，沮丧、矛盾、自我反思的哈姆雷特观察到：

那……它对你们来讲不是，其实世事并无好坏，全看你们怎么去想。对我来说，它是座牢狱。好吧，那对你来说不是，因为事情本身并无好坏——这都是一个人的想法。对我来说，丹麦是一座牢狱。

但是，我们如何才能逃离这座让我们的想法可能成为限制障碍的牢狱呢？我们如何挣脱束缚？

治疗师通常喜欢将他们自己分为不同阵营——就像那些坚信自己掌握真理的宗教信徒一样。但这本书由四位有经验、深思熟虑的心理学家撰写，将有助于解放那些试图向新的思维方式、新的好奇心和新的挑战敞开心扉的读者。

事实上，这本书的确是一部杰作。这是一次跨越一系列认知行为治疗的智力之旅，突破新的领域，攀登新的高度。当我第1次开始考虑读这本书时，我的第1个想法是，在理解苏格拉底式对话方面，“太阳底下有什么新鲜事吗？”答案是：“是的！”答案就在这里，在这本书中。

任何对心理治疗中的心理探究相关的认真反思感兴趣的人都应该读读这本书。是的，他们不仅应该读这本书，而且应该对这本书进行思考。即使是我们第三浪潮的方法也有苏格拉底元素，甚至行为学方法也要求我们思考、观察和提取想法，甚至在开药时，我们也需要考虑患者是如何思考的。

我们不只是给患者一个解决方案。我们不会对厌食症患者说：“这儿有个贝果，吃了它。”我们需要理解患者的背景、阻抗和不依从的状态，甚至自杀的姿态都是有意义的。我们需要帮助他们思考自己的想法、情绪和行为。正如苏格拉底在他的询问中所暗示的那样，答案就在其中。答案是需要引出和阐明的。事实上，苏格拉底式方法反映了“教育（education）”一词的拉丁语来源，即“引导（to lead out）”。其目标是引导他们的思维和行为习惯摆脱痛苦。要弄清楚什么是自动的，且往往是弄巧成拙的，并解释清楚存在不同的思考、感受和行动方式。和接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）中的灵活性概念类似，这本书揭示了患者和治疗师对灵活性的需要。通过帮助患者以新的方式思考，通过证明质疑一个人的想法可以收获新的工具，这本贴心的书中的例子将帮助来自任何一个CBT流派的治疗师找到新的方法，以帮助患者成为自己的治疗师。考虑到过去不同浪潮的地盘大战有时似乎淹没了我们，我觉得这本书很鼓舞人心。

读这本书可以收获许多智慧。如果你足够好奇地寻找它，它就在那里。

罗伯特·L.莱希（Robert L. Leahy）博士

于美国纽约市

美国认知治疗研究所所长

行为和认知治疗协会前任主席

国际认知心理治疗协会前任主席

认知治疗学会前任会长

《国际认知治疗杂志》副主编

纽约市认知行为治疗协会终身名誉主席

威尔–康奈尔大学精神病学系临床心理学教授

纽约长老会医院医学院

苏格拉底式提问（也称引导发现）是认知行为治疗的关键技术。本书介绍了在心理咨询与治疗中使用苏格拉底式提问的四步模型，即聚焦关键内容、现象学理解、 合作式好奇以及总结和整合。这一模型从不同的疗法和理论取向中汲取养分，灵活而广泛适用，可用于在不同情境中处理根深蒂固的信念。

书中包含丰富案例和大量工作表，并且提出了使用苏格拉底式提问时常见问题的解决方案，为读者提供清晰明确的指导。对于渴望学习、精进或教授苏格拉底式提问技术的治疗师和培训师，本书是重要的教材和临床参考资料。

作者简介

斯科特·H. 沃尔特曼（Scott H. Waltman）

心理学博士，美国专业心理学委员会委员，认知行为治疗国际培训师，认知与行为治疗学会认证的认知治疗师和培训师/顾问；致力于循证心理治疗实践和培训，以及在为服务匮乏的人群提供照护的系统中开展循证心理治疗。

R.特伦特·科德（R. Trent Codd, Ⅲ）

认知与行为治疗学会的认证治疗师、会员、认证培训师和顾问，曾是认知治疗学会委员会委员；“重获精神健康”北卡罗来纳州临床运营副总裁；除了提供临床服务外，还积极参与培训和督导工作。

琳恩·M. 麦克法（Lynn M. McFarr）

加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院的健康科学教授；认知与行为治疗学会的主席，行为与认知治疗协会的会员，国际认知治疗协会的当选主席；辩证行为治疗战略规划会议的成员，并于2014—2015年担任国际辩证行为治疗促进和教学协会的项目主席。

布雷特·A. 穆尔（Bret A. Moore）

心理学博士，美国专业心理学委员会委员，美国得克萨斯州圣安东尼奥的有处方权的心理学家和委员会认证的临床心理学家；在心理创伤、军事心理学和精神药理学领域发表了许多著作章节与科学文章。

主译者简介

孟繁强　精神科副主任医师，中国心理学会注册心理师，首都医科大学附属北京安定医院心理测查科主任，中华医学会精神医学分会睡眠障碍研究协作组委员，中国心理卫生协会危机干预专委会青年委员，疫情防控国家心理专家队成员；主要从事强迫障碍、焦虑及失眠的认知行为治疗机制、实践与推广研究。

王鹏翀　首都医科大学附属北京安定医院中级心理治疗师，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室助理研究员，中国心理卫生协会/中国心理学会注册心理师，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会秘书。

罗佳　首都医科大学附属北京安定医院精神科副主任医师，副教授，中国心理学会注册督导师，中华医学会精神医学分会认知行为治疗研究协作组副组长，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会委员。

审校者简介

李占江　主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学临床心理学系主任，首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心首席专家；中国心理卫生协会、中国心理学会注册督导师，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会主任委员，中国医师协会精神科医师分会认知行为治疗工作委员会主任委员；主要研究领域为焦虑、强迫障碍、睡眠障碍及认知行为理论与治疗。

第1章　引言：为什么要用苏格拉底式提问？
第二章　为什么矫正性学习不能自动发生？
第三章　入门指南
第四章　苏格拉底式提问的框架
　　　　贝克-苏格拉底式对话
第五章　聚焦关键内容
第六章　现象学理解
第七章　合作式好奇
第八章　总结和整合
第九章　苏格拉底式策略的障碍排除
第十章　思维记录、行为实验和苏格拉底式提问
第十一章　针对核心信念和图式进行工作
第十二章　苏格拉底式辩证法
　　　　　在针对边缘型人格障碍的辩证行为治疗中运用认知和苏格拉底式策略
第十三章　苏格拉底式策略与接纳承诺疗法
第十四章　供临床医生和处方医生使用的苏格拉底式策略
第十五章　苏格拉底式策略教学中的苏格拉底式策略
第十六章　针对自我的苏格拉底式策略

苏格拉底式提问（也称引导发现）是认知行为治疗的关键技术。本书介绍了在心理咨询与治疗中使用苏格拉底式提问的四步模型，即聚焦关键内容、现象学理解、 合作式好奇以及总结和整合。这一模型从不同的疗法和理论取向中汲取养分，灵活而广泛适用，可用于在不同情境中处理根深蒂固的信念。

书中包含丰富案例和大量工作表，并且提出了使用苏格拉底式提问时常见问题的解决方案，为读者提供清晰明确的指导。对于渴望学习、精进或教授苏格拉底式提问技术的治疗师和培训师，本书是重要的教材和临床参考资料。

作者简介

斯科特·H. 沃尔特曼（Scott H. Waltman）

心理学博士，美国专业心理学委员会委员，认知行为治疗国际培训师，认知与行为治疗学会认证的认知治疗师和培训师/顾问；致力于循证心理治疗实践和培训，以及在为服务匮乏的人群提供照护的系统中开展循证心理治疗。

R.特伦特·科德（R. Trent Codd, Ⅲ）

认知与行为治疗学会的认证治疗师、会员、认证培训师和顾问，曾是认知治疗学会委员会委员；“重获精神健康”北卡罗来纳州临床运营副总裁；除了提供临床服务外，还积极参与培训和督导工作。

琳恩·M. 麦克法（Lynn M. McFarr）

加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院的健康科学教授；认知与行为治疗学会的主席，行为与认知治疗协会的会员，国际认知治疗协会的当选主席；辩证行为治疗战略规划会议的成员，并于2014—2015年担任国际辩证行为治疗促进和教学协会的项目主席。

布雷特·A. 穆尔（Bret A. Moore）

心理学博士，美国专业心理学委员会委员，美国得克萨斯州圣安东尼奥的有处方权的心理学家和委员会认证的临床心理学家；在心理创伤、军事心理学和精神药理学领域发表了许多著作章节与科学文章。

主译者简介

孟繁强　精神科副主任医师，中国心理学会注册心理师，首都医科大学附属北京安定医院心理测查科主任，中华医学会精神医学分会睡眠障碍研究协作组委员，中国心理卫生协会危机干预专委会青年委员，疫情防控国家心理专家队成员；主要从事强迫障碍、焦虑及失眠的认知行为治疗机制、实践与推广研究。

王鹏翀　首都医科大学附属北京安定医院中级心理治疗师，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室助理研究员，中国心理卫生协会/中国心理学会注册心理师，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会秘书。

罗佳　首都医科大学附属北京安定医院精神科副主任医师，副教授，中国心理学会注册督导师，中华医学会精神医学分会认知行为治疗研究协作组副组长，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会委员。

审校者简介

李占江　主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学临床心理学系主任，首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心首席专家；中国心理卫生协会、中国心理学会注册督导师，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会主任委员，中国医师协会精神科医师分会认知行为治疗工作委员会主任委员；主要研究领域为焦虑、强迫障碍、睡眠障碍及认知行为理论与治疗。

第四章

苏格拉底式提问的框架

贝克-苏格拉底式对话

斯科特·H.沃尔特曼和R.特伦特·科德

苏格拉底利用提问和面质帮助人们获得他认为的普遍真理。他的方法包括分解学习者的论点，然后构建一个通常与他的观点一致的新观点（Peoples & Drozdek，2017）。他根据回答者的预期答复提出一系列问题，从而实现这一点（Hintikka，2007）。然而，哲学和治疗的目标是不同的。在哲学中，苏格拉底式方法的应用可以称为反诘法（elenchus）。苏格拉底和其他哲学家会认为自己是想法、信念和思想的助产士（Grimes & Uliana，1998；Overholser，2018）。苏格拉底还关注伦理或道德相关的问题（Peoples & Drozdek，2017）。然而，治疗的重点是帮助来访者找到属于自己的，受他们的经历、证据和价值观影响的真理；因此，心理治疗中的苏格拉底式提问不同于苏格拉底对那些他试图改变其思想的人所做的事情。为了解释这一点，莱希认为，也许术语“贝克–苏格拉底式对话”或“贝克式对话”是对这个过程更准确的描述（见Kazantzis et al.，2018）。指导贝克–苏格拉底式对话的首要原则被称为引导发现或合作式经验主义，这意味着在治疗联盟中存在合作关系，治疗师也需要呈现开放性和自动自发（willingness）等原则（见Hayes，2005；见图4.1）。

有一些证据表明，苏格拉底式策略是有关如何胜任工作的技能中*难学习的之一。例如，在一项有关学习认知行为治疗（CBT）常见的相关困难的定性和定量研究中，与引导发现相关的问题是*常见的困难（Waltman，Hall，McFarr，Beck & Creed，2017）。此外，我们还观察到，即使有持续的支持，这种技能可能也很难学习（Waltman et al.，2017）。这项研究的一位培训师很好地描述了这一常见的困境：“治疗师倾向于‘提供发现’，而非引导发现”（p.263）。这意味着尝试给来访者答案，而不是帮助他们自己找到答案。帕德斯基（1993）在她以苏格拉底式对话为主题的影响深远的演讲中指出了这一困难。她详细描述了治疗师如何难以知道该问哪些问题，并如何陷入试图劝说来访者或试图让他们得出具体结论的困境。

帕德斯基的苏格拉底式对话模型（1993年版）

帕德斯基（1993）开发了一个四步的苏格拉底式对话模型，包括：（1）询问信息性的问题；（2）主动倾听；（3）总结；（4）询问整合或分析性的问题。几十年来，该模型一直是苏格拉底式策略训练的基础。它证明了这一过程并不涉及对抗性的过程——其中的目标是去除个人的论点。相反，它说明了临床工作者从来访者那里*先学习到的东西的重要性，然后他们共同将这种学习到的东西应用在来访者的境遇中，以帮助来访者在合作性探询的背景下形成新的视角。

我们感兴趣的是资深CBT治疗师在应用认知重建或行为改变等改变策略时如何应用这个框架，所以我们对具有过硬的苏格拉底式提问技能的专家治疗师和培训师进行了一项调查。虽然我们发现了一些差异，但大多数接受调查的CBT治疗师都使用了帕德斯基的框架或与之类似的模型。我们还询问了这些受访者，他们如何应用这个模型，如何在这种方法中一步一步前进，以及在他们进行这四个步骤时，他们的内部心理过程是什么样的。在我们的分析中，几个主题浮现了，包括：关系因素、关注来访者的反馈、认知和行为概念化，以及任务导向。

苏格拉底式提问框架（修订版）

基于这些结果和来自CBT培训师的经验反馈，我们对帕德斯基（1993）的原始框架做了一些修订（见图4.2）。我们发现这对我们培训的一线治疗师和研究生很有帮助，它符合我们有关专家治疗师实际上如何进行苏格拉底式提问的归纳研究。

修订后的模型包括首先聚焦于目标的关键认知。在确定合适的或策略性的目标后，治疗师要致力于形成对想法的现象学理解。也就是说，理解为何来访者以这种方式思考能完全说得通。一旦从来访者的角度看，我们就会努力通过合作式好奇的过程共同扩展这一观点。这个过程的顶点是总结和整合，治疗师帮助来访者理解全局，并试图调和他们*初的假设与他们新发展的、更平衡的观点。下面是对这个过程的快速总结。本书的其余部分提供了更精细的呈现，我们在其中将这些步骤分解为基本技能和能力，这些技能和能力将在应用个案示例和备忘录中介绍。

个案示例：菲奥娜

菲奥娜（化名）是一名34岁的已婚女性，非裔美国人，异性恋。她成长在一个情感否定的环境（emotionally invalidating environment）中。在那个环境中，有情绪是可耻的，成就才是被强调的东西。因此，正常的人类情感被认为是危险的、难以理解的和可耻的。虽然菲奥娜在学业和体育方面取得了很大的成就，但她经常觉得自己出了问题。她形成了这样一种信念，即她不够好、有缺陷。这些感受和信念对她来说是非常可耻的，只会加剧她抑郁的感觉。随着时间的推移，菲奥娜发展出了不断重塑自我的补偿策略，寄希望于变得像她崇拜的人一样，这样她*终就会足够好了。这些行为的一个意外后果是她的自我感发展不足，她的关系往往流于表面。

步骤1：聚焦

应用苏格拉底式策略的第1步是确定这些策略的目标。实际上，我们根本没有时间来解决每一个我们认为可能被歪曲的想法。我们希望以这样一些想法为目标，即那些对来访者的问题来说是关键的、与他们的核心困难及潜在信念相关的想法。这些通常被称为“热点思维（hot thought）”（Greenberger & Padesky，2015），所以治疗师被教导要关注情感，或者“寻找热点”。治疗师可以问自己和来访者一些问题来促进这一步，包括以下问题。

对来访者来说，是什么让这种情况变得如此令人苦恼或困难呢？

*令人苦恼的部分是什么？

他们是怎么理解的呢？

这与他们的潜在信念有什么关系？

*令人痛苦的想法是什么？

我们能把这些想法分解成不同的成分吗？

这种想法对他们意味着什么？

我们如何确定目标认知？

我们能够如何表述这一想法，以促进合作式经验主义？

他们愿意评估这个想法吗？

下面举一个例子，让我们来看看这在实操中的样子。

治疗师：所以，菲奥娜，你提到你经历了一段非常艰难的时期，但对你而言决定来尝试做治疗真的非常不容易。

菲奥娜：是的，我已经被困了很长很长时间了，但是想到要接受治疗，总是很害怕……非常……不好。

治疗师：我想你宁愿自己解决这个问题。

菲奥娜：是的！

治疗师：所以，你到这里来其实很困难，可能需要一些勇气才能过来。让我们用一点时间，只是向你到达这里所付出的努力致敬。

    ［停顿一会儿］

    我能问一下，来接受治疗对你来说有什么危险吗？

菲奥娜：在成长过程中，我接受的教育都说治疗是针对弱者的。

治疗师：来接受治疗意味着你很弱吗？

菲奥娜：你看，我只是……我……你甚至不知道对我来说，坐在这里承认我很抑郁有多难。

治疗师：对你来说，抑郁，还有承认你抑郁了，哪一个更糟？

菲奥娜：［痛苦］我想我已经抑郁一段时间了，但来接受治疗还是相当难以承受的。

治疗师：在我的办公室里向别人以及自己承认，你一直抑郁，这意味着什么？

菲奥娜：这意味着我有些问题。

治疗师：请你帮我理解一下，这到底是意味着你有问题，并且你有问题是不行的；还是你有问题，并且你是唯一一个有问题的人？

菲奥娜：都有。

治疗师：好的，所以对你来说，坐在我的办公室里是非常紧张的。这些想法中的哪一种更让你苦恼——是“你有问题”这个想法，还是“你是唯一一个有问题的人”？

菲奥娜：我觉得我是唯一一个有这种感觉的人，这就是为什么我不喜欢谈论这个。

治疗师：所以，你有问题，你感觉抑郁，这似乎是个秘密。

菲奥娜：我*大的秘密。

治疗师：这个秘密让你有什么感觉？

菲奥娜：很糟，肮脏，仿佛我是残缺的。

治疗师：羞耻的？

菲奥娜：是的！

治疗师：所以，你认为你是唯一一个有这种问题的人，这让你感到羞耻，所以你把问题留给自己，就像保守