基于案例的临床思维教育的原则与实践（翻译版）

临床思维（clinical reasoning）是医生诊治患者时的思考和决策过程，也是医学教育的重要内容。国内外许多医学教育专家关注临床思维教学，探索制订了相关的课程计划，希望在医学课程的学习中，把知识学习与临床思维培训结合起来，例如以小组为单位开展“基于问题的学习”（problem - based learning，PBL）、“基于案例（纸质、电子案例或案例视频）的学习”（case - based learning，CBL）、在医学模拟中心通过“标准化病人”（standardized patients，SP）的学习，或在门诊或床旁接触真实患者开展见习，还有学校开设实习生岗前培训课程，以及以器官 - 系统为基础的基础 - 临床整合课程。但无论使用哪种教学方法或策略，学生在进入临床实习之前，仍然很难像医生那样思考。医学教育界普遍认为，丰富的医学知识储备和临床经验是形成临床思维能力的基础。医生的思维过程是一系列的连贯过程，发生速度很快，想了解临床思维过程本身就有难度，有时医生自己也不能很好地描述其思维过程，而让学习者逐渐习得临床思维模式也有难度——处于医学知识学习过程中且缺乏临床经验的医学生又该怎样培养临床思维呢？
围绕“如何帮助医学生像医生那样思考”的问题，本书介绍了“基于案例的临床思维教学法”（case - based clinical reasoning，CBCR）。此方法源于20 世纪80年代荷兰阿姆斯特丹大学医学院对同伴教学的研究课题，目前已经在荷兰和多个国家的医学院校推广应用，广受临床教师和学生的欢迎。CBCR 兼具CBL 和PBL 的特点和优势，包括结构不全的案例、分角色编写的教学资料、精心设计的病案问题、12 人左右的学习小组、可围坐的讨论空间、2 ~ 3 位同伴教师和1 位导师引导讨论，帮助低年级学生从较简单的病案开始识别和记忆常见的疾病，逐步构建并记忆更多、更复杂的疾病模式，培训学生从主诉、基本病情到诊断、疾病发病机制，再到治疗方案的系统性临床思维习惯。经过一门课、一学期、一学年到几学年循序渐进的CBCR 教学，帮助中低年级医学生通过累积一定数量的经典病案来建立自己的思维架构，使其今后遇到类似病例时，能针对患者病情进行系统的临床推理，初步具备接诊新患者的能力，以及有效领导和组织临床病案讨论的能力。
CBCR 教学法的开创者Olle ten Cate 教授及其他荷兰与美国的专家们在本书中倾注了对医学教育的热忱与智慧。书中对临床思维及临床思维教育的概念、历史、理论基础与发展等进行介绍，对CBCR 教学法的具体操作流程、师生角色与任务、考试考核方法、案例及教学资料编写、课程开发设计以及教师培训等各方面进行了详细的描述，并提供了4 个示范案例，对国内医学教师学习借鉴CBCR 教学法、从低年级开始加强医学生临床思维训练具有很强的指导性和实用性。各医学院校可根据自身需求和资源条件灵活应用CBCR，既可以独立设置为必修课、选修课，也可以用于基础医学、临床医学核心课程中，与理论授课、见习等教学形式联合使用。
四川大学华西临床医学院至今已有130 年行医办学历史，也是国内最早学习和引进SP、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）、PBL 和“基于团队的学习”（team - based learning，TBL）等国际先进医学教学与考试方法的医学院校之一。在全国医学教育发展中心和人民卫生出版社的指导和支持下，川大师生团队有幸牵头翻译本书并将CBCR 教学法系统地介绍给国内师生，深感使命光荣，责任重大。我校翻译团队包括华西医学中心、教师教学发展中心医学分中心、华西临床医学院 / 华西医院教务部、信息中心和医学英语教研组的师生，他们也将是未来CBCR 教学法的研究与推广的主力军。
由于原著知识面广而编译者水平有限，在文中难免有不妥甚至错误之处，望读者斧正！
张 林 卿 平
2022 年4 月

全国医学教育发展中心医学教育译丛，介绍了“基于案例的临床思维教学法”，此方法目前已经在多个国家的医学院校推广应用，广受临床教师和学生的欢迎。

从事法医物证学教学、科研和鉴定工作，为本校《法医物证学》和《法医人类学》课程负责人。研究领域包括DNA/RNA遗传标记的开发和检测，DNA多态性分析技术及其在法医个体识别和亲子鉴定中的应用等。

第一部分 基础阶段学生的临床思维教育背景 /1
第一章 临床思维教育简介 /2
第二章 临床思维训练的历史与理论背景 /17
第三章 多角度理解临床思维的概念和理论 /29
第四章 学习临床思维的必备技能 /39
第五章 基础阶段学生临床思维能力的考核方法 /54
第二部分 基于案例的临床思维教学方法 /63
第六章 基于案例的临床思维教学操作方法 /64
第七章 使用CBCR 测试考核临床思维 /71
第八章 CBCR 案例编写 /80
第九章 CBCR 教学计划、课程和师资培训 /91
第十章 基于案例的临床思维学习指南模板 /101
附录 CBCR 示例 / 111
CBCR 示例1 一名因颈部肿块就诊的17 岁女孩 /112
CBCR 示例2 一名因双下肢水肿就诊的68 岁男性 /125
CBCR 示例3 一名以疲劳为主诉就诊的47 岁女性 /138
CBCR 示例4 两名以听力损失为主诉就诊的患者 /162

本书介绍了CBCR教育方法，医学院校通过使用CBCR，使学生在进入临床和参与病人护理之前能够像医生一样思考。熟练掌握临床推理至关重要，但CBCR存在缺乏临床经验的缺陷。CBCR建立的前提是，解决临床问题涉及对疾病过程进行推理的能力。这需要解剖学、器官系统的运作和病理学知识，以及将患者的伤病视为案例，并将其与过去见过并储存在记忆中的患者的案例进行比较的能力。CBCR通过详细阐述和系统讨论从患者最初出现到临床管理的最后步骤的过程，促进早期、基本疾病脚本的发展。