[文轩] 奈特绘图版医学全集--第6卷：骨骼肌肉系统（上肢 第2版 中文翻译版） (美)亚诺蒂(JosephP.Iannotti)等 科学出版社

第1章肩
 　　一、肩部骨与关节
 　　上肢的功能高度依赖肩部4个关节协调运动，包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节。盂肱关节对上肢运动约束作用小，因此可以有很大的活动范围。
 　　（一）肩胛骨
 　　肩胛骨的骨化中心在胚胎发育到第8周时开始形成，但是直到20年后才完全融合。肩峰隆起由4个不同的骨化中心形成：肩峰基底、肩峰间位部、肩峰中间部和肩峰后部。成年人未能完全融合发育为成熟的骨称为肩峰骨，在人群中大约占8%，1/3发生在双侧。
 　　肱骨近端骨骺由3个初级骨化中心（肱骨头、肱骨大结节和小结节）大约在6岁时融合。80%纵向生长的肱骨由近端骺板形成。骨骺闭合发生在20年后。
 　　肱骨的顶部有一个很大、近球形的关节面包围在其关节边缘（肱骨解剖颈）两个结节之间。关节盂只与大约1/3的肱骨头相接。只有盂肱关节相当牢固，肱骨头才能范围地自由活动。
 　　肩袖的冈上肌部分止于肱骨大结节，冈下肌、小圆肌后面的一部分止于肱骨大结节。肩袖4块肌肉的发起点附着在肩胛骨的主体。肩胛骨是一层很薄的骨，用于肩胛带几块重要肌肉的附着。锁骨外侧端与肩峰内侧相连形成肩锁关节。
 　　三角肌大部分起自肩峰、肩胛冈和锁骨的外侧1/3。同样，斜方肌止点与三角肌相对应。斜方肌的主要作用是上提肩胛骨和下降肩胛骨。三角肌的起点在从肩部到肘部距离大约1/3的肱骨三角肌粗隆。肩胛提肌和菱形肌分别主要和次要地附着在肩胛骨内侧缘，功能是将肩胛骨向脊柱回拉。
 　　肩胛骨的前部和胸壁之间是肩胸关节（图中没有显示）。这个关节是肩部另一个重要的组成部分。除了对整个肩运动起作用外，肩胛骨的旋转还可使关节面在肱骨头的下面，这样就可以承担部分上肢的重量，从而减少肩带肌肉形成的力量。骨和软组织的病理过程可能会导致滑囊炎和关节捻发音，导致“弹响肩”。
 　　一、肩部骨与关节（续）
 　　肩胛骨的主体在肋面为一个大的浅窝，即肩胛下窝，为肩胛下肌的附着点。肩胛骨的背面是凸起的，由肩胛冈突分离成冈上窝、冈上肌的附着点和冈下窝、冈下肌的附着点。肩胛切迹在内侧喙突和肩胛体上方交界处。肩胛冈是肩胛骨背部三角形突起，从内侧缘延续到关节窝。随着横向生长，其高度和重量增加，并在凹形边界结束，其起点为肩胛骨颈部。肩胛冈向外侧延伸的扁平突起称为肩峰，悬于肩关节之上。其外侧面是三角肌中后2/3的附着点。
 　　喙突在肩胛骨颈部前外侧。它是胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌、喙肱韧带、喙锁韧带的附着点。肩胛骨外侧角变宽，形成关节盂，其骨凹度小，这是梨形的浅窝。盂唇的纤维软骨附着在关节窝的周围，与肱二头肌的长头一起直接附着在盂上结节。
 　　（二）肱骨
 　　肱骨是一块长骨，分为一体和上下两端。肱骨头是约为1/3的球体，前后的尺寸略小于上下距离。解剖颈是肱骨头周围的环形浅沟。肱骨上端和肱骨体交界处稍细，称为外科颈，较易发生骨折。大结节为冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腱的附着点。小结节是肩胛下肌肌腱的附着点。每个结节各向下延长一嵴，大结节嵴附着胸大肌肌腱，小结节嵴附着大圆肌肌腱。结节间沟有肱二头肌肌腱长头经过，也附着背阔肌的肌腱层。肱骨上部呈圆柱形，下部呈三棱柱形。中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆，有一自内上斜向外下的浅沟为桡神经沟。
 　　一、肩部骨与关节（续）
 　　（三）锁骨
 　　锁骨是胚胎发育中**块骨化的骨；然而，直到30年后才完全骨化。从上俯瞰，锁骨呈“S”形，有一个较大的内侧曲线凸向前方和较小的外侧曲线凸向后方。内侧2/3呈三棱柱形，外侧1/3呈扁平形。锁骨下面存在几个骨性突出。锁骨底面外侧1/3是锥状结节和斜方线，是肋锁韧带附着的两个部分。锁骨下肌沟供锁骨下肌附着。在内侧，有一个明显的肋锁韧带附着处。锁骨的胸骨端呈三角形，关节面呈鞍形，和胸骨柄锁骨窝相接。肩峰端有一个椭圆形的关节面，指向外侧略向下，与肩峰相连接。
 　　锁骨除了起支撑作用外，它还使肩保持横向位置，同时也是几块肌肉的附着点。一般来说，胸大肌锁骨头起自于前方，而胸骨舌骨肌起自后方。锁骨下肌起自锁骨下面中1/3胸骨甲状肌处。在外侧，三角肌的前1/3起自前面，胸锁乳突肌的一部分起自上方，斜方肌的一部分嵌入到后方。只要肌肉附着点的完整性没有受到累及，切除部分锁骨一般耐受性良好。胸锁关节是躯干和上肢之间**真正的关节。锁骨的旋转可以使手臂放在头上。关节面中关节盘的调节大大增加了运动能力。关节的稳定性是由静力性稳定结构维持的。
 　　一、肩部骨与关节（续）
 　　（四）韧带
 　　肩部的稳定性高度依赖于大量的韧带。盂肱上、中、下韧带在关节囊前壁增厚。仅在关节囊的内面才能看见，可见它们辐射分布在前关节盂缘附近，向下扩展至肩胛骨盂上结节。这些韧带在关节镜下可以清楚地观察到。
 　　1.盂肱上韧带
 　　盂肱上韧带（SGL）细长，起自前方肱二头肌肌腱长头附着点，至肱骨小结节处附近结束。前二头肌韧带由上盂肱韧带和喙肩韦韧带形多成，其稳、定肱二头肌肌腱长头，并在肱二头肌间沟中通过。
 　　2.盂肱中韧带
 　　盂肱中韧带（MGL）与盂肱上韧带并行，到达肱骨小结节时，只是从下面嵌入肩胛下肌。它有一个斜坡穿过肩胛下滑囊开口处。盂肱中韧带在关节盂缘后方盂唇嵌入。盂肱中韧带呈条索状，很薄，有时甚至缺如。很薄的盂肱中韧带在肩关节镜下使大多数关节内的肩胛下肌肌腱可见。
 　　3.盂肱下韧带
 　　盂肱下韧带来自于肩胛切迹正下方，在肩胛盂粗隆前缘，起自肱骨解剖颈的前下部。后两个韧带可能分离得不良。盂肱下韧带嵌入到前下和后上孟唇。
 　　4.喙肱韧带
 　　喙肱韧带，与关节囊部分连续，是一种宽的韧带，来自喙突的外侧缘。扁平，喙突韧带和关节囊的上部和后部混合在一起，止于解剖颈，毗邻肱骨大结节。
 　　关节囊有两个开口：一个开口是结节间沟上方开口，由肱二头肌肌腱长头通过；另一个开口是关节腔和喙突下囊的前交通。滑膜从关节盂的边缘延伸，分割着关节囊和肱骨关节软骨。这也形成了肱二头肌肌腱的结节间滑液鞘。
 　　一、肩部骨与关节（续）
 　　5.曝锁韧带
 　　喙锁韧带来自喙突基底上方。圆锥体部分更靠后和内侧，而梯形部分更靠前和外侧。其和肩锁关节囊协同防止锁骨向上位移。
 　　6.喙肩韧带
 　　喙肩韧带起自喙突，附着在肩峰前面。连于喙突和肩峰之间，其与喙突、肩峰构成喙肩弓。这个韧带在肩袖缺陷回旋方面发挥着重要作用，使其成为**防止肱骨头向上脱位的作用韧带。
 　　（五）胸锁关节
 　　胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连接的**关节。旋转的锁骨可以使手臂放在头上的位置。关节盘插入关节面之间，大大增加了运动能力。关节的稳定性是由静力性稳定结构维持的。关节囊相对较弱，但由囊韧带加固。胸锁前韧带是一个宽的纤维带，附着在前上胸骨锁切迹。而且，在下面其附在胸骨柄的上前面。这个紧密连接是由胸锁乳突肌肌腱加强的。胸锁后韧带在关节后面有类似的定位，也有类似的骨附件。肋锁韧带为短、平的纤维带，走行在第1肋骨和锁骨下肋粗隆之间。锁骨间韧带加固上方的关节囊，走行在左右肋骨之间并于胸骨上方附着。前锁骨上神经支配胸锁关节。血液供应来源于胸廓内动脉的分支，即上胸廓动脉和胸肩峰动脉的分支。