中国原生的DRGs系统：病种（组）分值结算

图书标准信息

• 作者 赵斌 著
• 出版社 社会科学文献出版社
• 出版时间 2019-04
• 版次 1
• ISBN 9787520142748
• 定价 89.00元
• 装帧 平装
• 开本 16开
• 字数 174千字
• 正文语种 简体中文
• 丛书 科思论丛

【内容简介】

早在2003年，我国淮安在未接触到DRGs的情况下依据本地情况，融合了总额预算管理和按病种付费，建立了总额控制下的按病种（病组）结算方式，又称点数法。目前，已有近40个城市使用这一付费方式。这一支付方式又被称为中国原生的DRGs系统。
按病种（病组）分值结算，通过病种分值表中各病种（组）的分值（权重）表示不同病种治疗时的资源消耗情况，各医疗机构通过提供服务、按所接诊病人的病种情况积累分值。地区住院医保预算总额作为硬性预算约束，年末依据区域内各个医疗机构提供服务的分值总额确定分值单价，最终确定各个医疗机构的结算额。非常类似计划经济时期农村的“工分制”。按病种分值结算是与DRGs一样的一个住院病人的分组系统（PCS），但是并非严格意义的DRGs支付系统。因为它不符合欧美经典DRGs系统所需满足的一系列统计学指标（组内和组间差异的指标）。只能说是一个类似DRGs的住院病人分类系统。优点非常突出，简单易操作，对基础条件的要求远低于DRGs（病案、信息系统、经办管理能力、医院的配合程度等），医保机构主导，医保信息系统健全就可实施。当然，问题也同样突出，病种组内费用差异大，DRGs下的轻病收治、高靠分组等问题在这一方式下进一步放大，管理要求高。
实践中，由于效果显著，备受各方关注。但目前相关研究较少，主要为医保部门从业人员的定性自评研究。对病种（组）分值结算的理论探讨、关键机制设置和评估研究都尚处空白。因此，本书以这一支付方式为研究对象，梳理其发展历史和特定背景，归纳其基本政策和实践做法，评价效果和问题，探讨内在机制，并在梳理和学习国内外DRGs的改革经验的基础上，提出进一步完善的思路和建议。

【作者简介】

赵斌，管理学博士、硕士、学士，法学学士，现任人力资源和社会保障部中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室助理研究员。国家卫计委卫生发展研究中心兼职研究员，中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会副秘书长。约翰霍普金斯大学访问学者。《Australian Health Review》、《保险研究》、《中国卫生政策研究》等期刊匿名审稿人。研究领域为医疗保障和长期护理保障政策、医药卫生体制改革。曾参与和主持国际劳工局、世界卫生组织、联合国开发计划署、国家社科基金、留学归国人员择优资助等各类研究项目近60项，出版专著两部、各类文章近百篇，获各类学术奖励30余项。

【目录】

第一章　绪论
　　一　缘起
　　二　概念和基本特征
　　三　发展的历史沿革
　　四　文献综述
　　五　全书逻辑结构
第二章　按病种（组）分值结算的基本政策和做法
　　一　政策执行前的准备阶段
　　二　政策执行阶段
　　三　监督管理和辅助制度
第三章　按病种（组）分值结算的效果评价
　　一　成效
　　二　存在的问题
　　三　小结
第四章　按病种（组）分值结算的设计逻辑和思考
　　一　最优状态的内在运行逻辑
　　二　现实状态下的政策选择
　　三　按病种（组）分值付费的管理重点
　　四　部分改革效果的思考
第五章　按病种分值结算典型城市案例
　　一　淮安：总额控制下的病种分值结算法
　　二　中山：总额控制下的按病种分值结算案例
　　三　南昌：总额控制下的按病种分值付费
　　四　东营：总额控制下的病种分值结算
　　五　评价和思考
第六章　按病组分值结算典型案例
　　一　金华：总额控制下的病组点数法
　　二　云南省直医保:隐含点数法机制的疾病诊断相关分组试点
　　三　沈阳：城镇DRGs试点中对特定病组实行点数法
　　四　总结
第七章　国际疾病诊断相关分组基本情况简述
　　一　DRGs概况
　　二　DRGs的发展历史和现状
　　三　DRGs关键构成要件
　　四　DRGs的实施效果
第八章　病种分值结算与DRGs:从DRGs视角审视病种分值结算
　　一　分析框架
　　二　比较
　　三　总结
第九章　按病种（组）分值结算关键问题的讨论
　　一　讨论的一个前提：违规行为仅能缓解而无法根除
　　二　是否应该选择按病种（组）分值结算
　　三　宏观总额控制基础上，选择按病种还是按病组分值模式
　　四　选择单控还是双控的问题
　　五　职工医保和居民医保同病同价还是同病异价
　　六　不同市级统筹模式下，如何在全市应用按病种（组）分值结算
　　七　基础条件不佳的情况下，如何引入按病种分值结算
　　八　按病种（组）结算下管理专业化的问题
　　九　按病种分值结算下的部分关键指标设定的讨论
　　十　按病组分值结算下特定问题的讨论
第十章　完善思路和建议
　　一　思路和基本原则
　　二　具体建议
参考文献

表目录
表1-1　东营市病种分值表部分内容示例
表2-1　某市发放到医疗机构进行数据统计的表格
表2-2　典型地区确定病种分值表涵盖的病种情况
表2-3　部分统筹地区确定病种（组）分值的步骤和基准病种（数额）
表2-4　部分地区协议医疗机构的等级系数
表2-5　典型地区用于按病种（组）分值结算的预算总额计算方法
表2-6　纳入病种分值表正常病例的上下限标准
表2-7　无分值对照病种分值病例
表2-8　部分城市异常病例的分值确定方法
表2-9　部分城市的医疗机构月度（季度）预结算金额
表2-10　部分城市的考核指标体系
表2-11　部分地区各项扣款和分值调整内容
表2-12　典型地区的监管和辅助机制
表3-1　依据银川数据进行的案例模拟
表7-1　典型15年启动DRGs体系的目标与现在的目标
表7-2　各个版本DRGs在全球的应用
表7-3　美、澳、加三国针对不同类型病人的病例组合（2015年）
表7-4　典型国家对DRGs覆盖服务的界定
表7-5　部分欧洲国家DRGs使用的主要诊断和操作编码
表7-6　不同版本DRGs分组器的基本情况（2008年）
表7-7　部分国家分组器考虑的分组因素
表7-8　欧盟国家DRGs保障技术创新的短期办法
表7-9　部分欧盟国家DRGs的更新速度
表7-10　医疗机构在DRGs下可能的应对
表8-1　传统DRGs和病种分值结算方式的异同
图目录
图1-1　逻辑结构
图2-1　病种分值结算关键指标的设定方式
图4-1　病种（组）分值结算的内在运行逻辑
图7-1　美国HCFA-DRGs及其衍生版本的分组逻辑
图8-1　BJ-DRGs的分组步骤