医疗机构病历书写规范（2016年版）

图书标准信息

• 作者 唐锦辉、孟浦、成于珈、何艺 编
• 出版社 湖北人民出版社
• 出版时间 2016-09
• 版次 1
• ISBN 9787216089777
• 定价 60.00元
• 装帧 平装
• 开本 16开
• 纸张 胶版纸
• 页数 415页
• 字数 607千字
• 正文语种 简体中文

【内容简介】

　　《医疗机构病历书写规范（2016年版）》在《医疗机构病历书写规范（2008版）》的基础上结合2008年以来，国家和湖北省关于医疗机构病历书写相关法规、政策、文件要求修编而成。
　　《医疗机构病历书写规范（2016年版）》凝聚了省内从事病历质控、病案管理的专家、德高望重的临床专家的工作经验，符合政策法规要求的同时具有很强的实用性。可为湖北省内各级各类医疗机构医务人员在病历书写工作中提供参照与借鉴。

【目录】

第一部分 门（急）诊病历基本规范
一、门（急）诊病历基本要求
二、门（急）诊病历书写基本内容、格式及说明
（一）封面格式及说明
1．封面格式
2．说明
（二）封二《就诊须知》内容及说明
1．《就诊须知》内容
2．说明
（三）首页格式及说明
1．首页格式
2．说明
（四）续页格式及说明
1．续页格式
2．说明
（五）贴特殊检查、常规检查报告单页格式及说明
1．粘贴单格式
2．说明
（六）抢救患者病历记录说明
（七）死亡患者病历记录说明
（八）封底

第二部分 处方基本规范
一、处方基本要求
二、处方格式及说明
（一）急诊处方
（二）麻醉、第一类精神药品处方
（三）第二类精神药品处方
（四）普通处方
（五）儿科处方
（六）医保处方
三、处方范本及说明
（一）普通处方范本及说明
（二）儿科处方范本及说明
（三）麻醉、第一类精神药品处方范本及说明
1．控缓释制剂
2．注射制剂
（四）第二类精神药品处方范本及说明

第三部分 住院病历基本规范
一、住院病历基本要求
二、住院病历格式及说明
（一）住院病案首页格式及说明
（二）入院记录格式及说明
1．手术科室入院记录格式
2．非手术科室入院记录格式
3．手术科室和非手术科室入院记录说明
4．24小时内入出院记录格式及说明
5．24小时内入院死亡记录格式及说明
6．日间住院病房病历格式及说明
（三）病程记录格式及说明
1．首次病程记录内容及说明
2．日常病程记录内容及说明
3．上级医师查房记录内容及说明
4．疑难病例讨论记录内容及说明
5．交（接）班记录内容及说明
6．转科记录内容及说明
7．阶段小结内容及说明
8．抢救记录格式及说明
9．有创操作记录内容及说明
10．会诊记录格式及说明
11．术前小结格式及说明
12．术前讨论记录格式及说明
13．麻醉术前访视单格式及说明
14．麻醉记录单格式及说明
15．麻醉记录格式及说明
16．手术安全核查单格式及说明
17．CHA手术风险评估表及说明
18．手术记录格式及说明
19．手术护理记录单格式及说明
20．术后首次病程记录内容及说明
（四）授权委托书格式及说明
（五）常用知情同意书格式及说明（详见第五部分 ）
（六）病危（重）通知书格式及说明
（七）出院记录格式及说明
（八）死亡记录格式及说明
（九）死亡病例讨论记录格式及说明
（十）医嘱格式及说明
1．长期医嘱格式
2．临时医嘱格式
（十一）病理检验报告单格式及说明
（十二）化验单（检验报告单）格式及说明
1．贴特殊检查报告单格式
2．贴常规检验报告单格式
（十三）体温单格式及说明
（十四）住院患者首次护理评估单及说明
（十五）护理记录单格式及说明
（十六）患者住院须知基本内容及说明

第四部分 专科病历基本规范
一、专科人院记录格式
（一）儿科入院记录
（二）儿外科入院记录
（三）新生儿科入院记录
（四）肿瘤科入院记录
（五）肿瘤患者再次入院记录
（六）精神科入院记录
（七）神经内科入院记录
（八）体检入院记录
（九）戒毒入院记录
（十）神经外科入院记录
（十一）创伤外科入院记录
（十二）泌尿外科入院记录
（十三）产科入院记录
（十四）眼科入院记录
（十五）口腔科入院记录
（十六）耳鼻咽喉科入院记录
（十七）介入放射学科入院记录
（十八）康复科入院记录
二、专科护理记录格式及说明
（一）儿科住院患儿首次护理评估单及说明
（二）新生儿首次护理评估单及说明
（三）新生儿科护理记录单及说明
（四）ICU护理记录单及说明
（五）精神科住院患者首次护理评估单及说明

第五部分 知情同意告知
一、麻醉知情同意书
二、输血知情同意书
三、手术知情同意书
（一）外科
（二）妇产科
（三）计划生育／生殖医学科
（四）眼科、眼屈光
（五）耳鼻咽喉科
（六）口腔科
四、特殊检查（治疗）知情同意书
（一）呼吸疾病
（二）心血管内科
（三）血液科
（四）肿瘤科
（五）泌尿外科
（六）皮肤科
（七）口腔科
（八）消化内科、内镜
（九）儿科
（十）内分泌科
（十一）眼科
（十二）肾内科、血液净化科
（十三）康复医学科
（十四）核医学科
（十五）小儿外科
（十六）麻醉科
（十七）耳鼻咽喉科
（十八）神经内科
（十九）产科
（二十）骨科
（二十一）胸外科
（二十二）神经外科
（二十三）肝脏外科
（二十四）乳腺疾病科
（二十五）其他
五、日间病房住院知情同意书

第六部分 医疗相关文书
一、病历复印申请书
二、病历复印委托书
三、病情证明单
四、血液交接核查登记表
五、临床输血申请单
六、输血记录单（交叉配备报告单）
七、患者输血不良反应回报单
八、尸体解剖检验申请表
九、医疗相关记录本格式及说明
（一）急诊留观患者登记本格式及说明
（二）门（急）诊特殊检查／治疗、手术告知登记本及说明

第七部分 病历质量检查考核标准
一、住院病历质量考核评分标准
二、门（急）诊病历考核检查标准
三、处方质量考核标准
附录 相关法律、法规及规章
中华人民共和国传染病防治法（节选）
中华人民共和国执业医师法（节选）
中华人民共和国献血法（节选）
中华人民共和国侵权责任法（节选）
麻醉药品和精神药品管理条例（节选）
医师外出会诊管理暂行规定（节选）
医疗机构管理条例实施细则（节选）
护士条例（节选）
病历书写基本规范（2010年版）
电子病历基本规范（试行）
医疗机构病历管理规定（2013年版）
处方管理办法
医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（节选）
卫生部关于修订住院病案首页的通知
省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知
省卫生厅办公室关于在全省推行“门（急）诊病历一本通”工作的通知
省卫生厅办公室关于下发《湖北省住院病案首页（试行）》的通知
《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》解读
国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
住院病案首页数据质量管理与控制指标