保胆外科学

图书标准信息

• 作者 莫国贤 著
• 出版社 科学技术文献出版社
• 出版时间 2017-03
• 版次 1
• ISBN 9787518906659
• 定价 178.00元
• 装帧 精装
• 开本 16开
• 纸张 铜版纸
• 页数 358页
• 字数 616千字

【内容简介】

　　随着人们对于生活质量要求的提高和技术的进步，各种保留脏器的疗法应运而生。如直肠癌的保肛手术、脾外伤的保脾手术、乳腺癌的保乳手术及盆腔手术时保留生殖神经功能等。而对于胆道外科中的主要脏器胆囊良性疾病的治疗，近100年来均以胆囊切除为主要手段。基于人们对生活质量的要求，医学对胆囊重要性的认识和技术的进步，多年来，有许多患者，经常问医生：“能不能不切除胆囊？”许多患者要求医生在治疗胆囊良性疾病的同时，也能像保乳、保肛和保脾一样保留有功能的胆囊。进入20世纪末和21世纪初，张圣道教授等进行过研究，张宝善教授相继在全国多家医院传授和推广这项治疗技术。据2007年12月7～9日在广州番禺召开的全国首届内镜微创保胆取石（息肉）学术大会初步统计，约7000例患者接受了这一疗法。而到2009年7月在北京、2010年8月在新疆哈密，2013年8月在青海西宁，2015年7月在内蒙古赤峰2016年5月在重庆先后召开了一、二、三、四、五、六届全国内镜微创保胆学术大会时，接受治疗的人数7万余［1］。由于以往的保胆手术不用纤维胆道镜，或早期用效果较差的经皮碎石（ＰＣＣＬ），在取出结石后没有任何预防结石复发的措施，因而5年复发率在37％～47％，一度被放弃。这也是人们更缺乏信心未能迅速推广的主要原因。为了解决复发问题，作者在2003年开始，以取尽结石为前提，在“结石可以预防”的思想理念指导下，采用了一整套内科、外科和理疗的措施来预防结石的复发。5年复发率下降到4％左右。张宝善教授在北京会议上总结数家医院1200例，5年复发率在2％～8％，也未超过10％。作者统计国内资料，5年平均复发率在10％以下，而且没有发生其他不良后果。作者作为一名肝胆外科医生，以前也是以切胆为己任。在由切胆转变到保胆的过程中遇到许多问题，有来自患者的，更多的是来自主张切胆医生的质疑和反对，这些问题不仅理论上要答复，而且实践中也必须解决。不回答这些问题，保胆治疗就不可能顺利开展，而要回答这些问题，又不是写一两篇文章就能解决，必须有公开的、成熟的、已为人们公认的常识资料以及我们和其他同行治疗的结果为依据，从循证医学的角度系统地进行解释和答复。这就需要有一本专门为保胆而写的专著。虽然今天各种保胆治疗如“雨后春笋”但尚未坚竹成林，虽犹如星火，但尚未燎原。在国内外一片切胆大比拼的浪潮中，乍一看，关于支持保胆的资料是处于劣势。但当深入查阅和研究时，发现许多关于胆道内外科临床和实验室研究的资料都从不同的角度支持对胆囊良性疾病的保胆治疗。其中，由我国著名胆道外科专家，工程院院士黄志强教授主编的《当代胆道外科学》一书就是杰出的代表。《当代胆道外科学》一书的指导思想、基础理论和某些操作技术，与其说是为整个胆道外科，不如说主要是为胆囊良性疾病的保胆治疗所写。它为今天的保胆治疗提供有力的理论依据和操作经验，用这些理论和操作经验来指导保胆治疗和保胆后预防复发，比用来指导切胆更有意义。尽管该书早在1989年已经出版，但近年来大家热衷于切胆大比拼，忙于提高修复（比拼中产生的）胆道损伤的水平，无暇顾及这些对于从根本上预防胆道损伤、切胆并发症、保护胆道正常生态等有重要价值的理论和实验成果，所以对冉瑞图教授要“结束Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ”时代的呼吁和杨可祯教授的“胆汁流变学”的等闪光理论感到陌生，更不用说能把这些原理付诸实践。中国胆道外科不缺指导思想，不缺超前冲动，缺的是脚踏实地的行动，真所谓“犀利刀枪锁武库，善战军马放南山”。这也是本书参考和重温《当代胆道外科学》中很多研究资料的重要原因。这也是科研成果转化到临床应用的体现。对切胆医生而言，切除了胆囊就“万事大吉”，所产生的其他问题都归于正常并发症。其实切胆后严重的并发症早已引起专家学者们的关注，如冉瑞图教授在《当代胆道外科学》的胆道疾病外科治疗发展章节中就指出胆囊切除存在的五大问题。从胆囊切除术问世以来的百年余中，临床上对其合理性、并发症及对整个消化功能的影响等给患者带来的不利因素的质疑声和探索解决方法的研究从未间断。保胆没有成为主流及近年来有扩大切胆的趋势的原因是多方面的。如人们的习惯性认识，传统观念的束缚，对新事物的陌生感，经济利益的驱使，技术掌握的熟练程度和对术后实际的关注和随访等都是长期未能引起足够重视的因素。当然重要的是技术的发展和观念的更新，正如黄志强教授指出的那样，“历史往往可以有趣的重演”，但要在更高的层次上重演，由于历史的原因复发率过高，曾经被冷落过的保胆疗法，在新的条件、新的理念和新的操作方法支持下，“复发率”这一焦点问题已经有了对策并得到逐步解决，已降低到可以接受的范围而且其后果远不及切胆后果那样严重。因此作者有充分理由认为，保存身体生命器官胆道系统的完整性，保护胆囊的生理功能，这样使人体更加健康的微创保胆疗法是具有强大的生命力和广阔的发展前景的新疗法，定能为创建中国特色的胆道外科增砖添瓦。黄志强教授在全国第二次保胆学术大会上做了题为“取石论保胆”的精彩报告，从此，在全国掀起了保胆取石取息肉的研究和实践的新高潮，为一度冷却的胆道外科研究注入了新的活力。本书收集大量实验资料和数据，借鉴很多成熟的技术，丰富和创新了作者的临床实践，切胆与保胆虽然仅一字之差，但有很多问题需要澄清。包括是先考虑对患者的影响还是坚持医生习惯？是坚持什么样的微创观念？什么是真正的微创？是以局部美容为中心还是全身生理功能为主？胆石症能否预防？取石手术中和手术后还能否预防？如何预防？作为胆道外科中的世纪性难题，胆道损伤能否解决？如何解决？胆道外科是延续百年切胆老路，还是确立新的战略目标？如此等等，因此，必须进行系统的讨论，有必要将保胆作为胆道外科其中的专题来进行研究。近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，用腔镜技术切除胆囊更方便，更快，表面上对患者创伤更小，所以称为微创手术，因此导致切除胆囊的现象更加普遍，切除的适应证更广泛由于胆囊切除病例基数太大，因胆囊切除而出现的并发症在临床上也随之增加，成了临床上值得关注的问题，从而又再次唤起了人们对大量切除胆囊的担忧。临床上，学术界也出现了围绕切胆与保胆两种意见的争议。主张切胆的人认为，对发生结石、息肉及有慢性炎症的患者切除胆囊已有百余年历史，是外科的经典方式，切除胆囊可以此绝后患，这种思维方法源自阑尾切除术，认为“经典”肯定有合理之处，不能随意改变，而主张保存胆囊的学者认为，传统切除胆囊的方法虽然历史悠久，成为经典，但是当时发明这一手术受历史条件和认识局限性的约束。当时人们对胆囊功能的认识尚不深入，对术后并发症的认识不足，在没有其他更好方法情况下切除胆囊，实际上是不得已而为之。随着人们对胆囊功能认识的提高，对生活质量要求增高，而对病痛耐受域却明显下降以及技术和设备的发展提供保留器官的各种可能，因此，提倡治疗疾病的同时主张保胆。另外，传统、经典手术方式，也并非一成不变。必须随着实践的深入而变革和更新。辩证唯物主义认为，人们对事物本质的认识不是一次完成的，需要经过实践、认识、提高、再实践、再认识、再提高反复多次的循环往复，这个重复的过程就是人们认识不断深化逐步接近本质的过程，这个过程可以是几年，甚至几十年。任何不变的观念都不符合事物发展的规律，这就像武器的进步必然会改变战争的形式。主张切胆者的理由是保胆手术复发率高，文献报告早期的复发率为34％～47％。现已有资料证明，该发病率多是2000年以前，内镜的设备，技术运用经验的限制，多采用效果较差、复发率较高的经皮碎石方法（ＰＣＣＬ），而近十几年来，由于术前检测设备除Ｂ超和内镜技术的提高外，ＣＴ，ＭＲＣＰ的应用对哈袋结石和胆囊管结石的发现率也在提高，加上手工进行的小切口保胆治疗通过手触探查发现以及术中术后各种预防复发的措施，本书初步统计，国内外报道平均复发率已降至5年平均10％，10年平均20％以下，多数报道5年平均4％，10年平均8％以下，即使有少数复发，其后果也不比患者失去胆囊或切胆造成的后果严重。切胆对人体有些影响是无法挽回的，特别是胆道损伤及对消化功能的影响。本书根据循证医学之父考克兰关于效果（Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ）和效率（Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ）公式计算结果，得出结论，在同样取得解除症状，预防癌变效果的情况下切胆付出的伤、残、死等的高额代价，与保胆复发不能同言而喻。而即使是腹腔镜切胆，除美容效果外，不仅没有改变传统切胆造成的不良后果，严重并发症的发病率反而升高。以往常常认为切胆后对人体没有多大影响，没有考虑到由于基数太大造成的社会问题和后果过于严重，对每一个遭遇到的患者和家庭都可能是灭顶之灾，我们的统计显示美国这样技术先进的发达国家，因腹腔镜切胆造成的5年伤死率超过美国5年的伊拉克战争伤死人数。就患者而言，多数患者希望保胆，多是出于伦理，少数出于旁人的经历，对胆囊医学上重要性认识都比较肤浅；而很多人勉强同意切胆也是无可奈何，因为在此之前几乎没有保胆治疗，因此患者意愿是保胆重要的循证医学决策依据之一。近年来保胆的重要性已经得到了多数学者的关注，在几个核心关键问题上已取得了共识，如胆囊重要的生理功能，保胆在取得几乎相同效果的同时因为并发症和术后不良反应比切胆少，保胆后结石复发问题已经得到逐步解决，再手术率和复发的后果不如切胆严重，所以在均无随机对照实验（ＲＣＴ）数据的情况下，回顾性资料对比显示，新式保胆治疗明显优于切胆。本书力求提出重要观点时，必须举出已有数据或著作的技术来源，有的观点与人们以往的许多认识，甚至相反，说明保胆治疗还存在较大争议。正如列宁所说“对复杂疑难问题的研究如果不把它摆在学科的位置，就很难达到一定的高度”，切胆与保胆为何长期存在不同的认识，这说明它的复杂性和重要性，也说明不是写几篇文章、开几次研讨会就能解决的争议，这也是我们总结国内外有关的研究资料，进行系统的梳理、论述，编写本书的原因。本书既便于临床专科医生根据临床需要选择阅读，以利于临床决策，又方便患者家属咨询参考。重点突出，简明扼要，对医生、社会和家庭都有较大的参考作用。是国内外首部此领域代表性著作。本书编写过程中，有的章节，如第二篇保胆与循证医学，只列提纲，对需要深究的读者，内容显得骨感而欠丰满，是因为仅考虑章节的完整性而编入，作者根据内容的重要性以及目前人们已掌握的程度作了取舍，写作时没有展开。此外，因水平有限，本书不足或错误在所难免，恳切希望读者见谅及批评指教。

【作者简介】

:
莫国贤，主任医师，广西宾阳人，1942年出生，毕业于上海第二军医大学，历任第二军医大学教学医院教授，海军四一一医院普外科主任，微创外科中心主任，上海胆道疾病会诊专家。从事外科临床工作四十余年，中华医学会会员，曾主译英文版“外科学中有争论的问题”专著，发表相关重要论文10余篇。1992年起在上海首批开展腹部微创外科手术，是靠前率先开展腹腔镜外科手术的专家之一。十年前得到了北京医科大学靠前有名内镜专家张宝善教授的指教，率先在上海市及华东等地区多家医院开展小切口胆道镜保胆取石，取息肉微创新技术1500余例，患者遍及27个省市、中国香港、中国澳门、中国台湾及国外。首先提出术前、术中、术后三阶段评估胆囊功能的思路，应用MRCP（磁共振增强显影检查）多维成像技术评估胆囊管通畅程度，诊断胆囊管结石，判断胆囊功能，在靠前外率先将胆囊底部悬吊术、胆囊管切开取石术、哈袋切开取石术、哈袋成形术及胆囊哈袋肝总管吻合术用于保胆取石术并在术后结合药物、理疗等综合措施预防结石复发，从外科角度为防止结石复发并阐明其机制作了大量的实践及理论探索，在保胆时用切开取石方法治疗Mirizzi综合征，开辟了新的途径，把“用外科方法改变成石环境”作为新旧保胆治疗的分水岭和本质区别；率先提出勉强“分离、结扎、切断胆囊管”是胆道损伤的根本原因；并提出“能保不切，必须切时，避开分离、结扎、切断胆囊管”是预防胆道损伤的根本出路；从广义的微创观出发，根据数据和经验提出“切口大也能微创、无镜也微创”的理念。提出保胆治疗，不只是简单的取出结石和单纯保留胆囊，而是保护肝脏、胆道、Oddi括约肌、胰腺等整个胆树的正常生态，根据循证医学原理和效果除以代价的公式，比较和计算，得出保胆在多个领域优于切胆的结论，因而提出把“预防为主，防治结合，标本兼治的保胆治疗作为胆道外科发展的战略目标”。

【目录】

:
第一篇医学思维与医学模式概论
第二篇保胆与循证医学
第三篇微创观念
第四篇中医对胆石症的认识与防治
第五篇胆道外科的发展历史
第六篇与保胆相关的基础理论
第七篇胆汁代谢
第八篇胆囊胆固醇结石形成机制研究近期新进展
第九篇环境因素与结石形成关系
第十篇胆囊良性疾病的诊断和治疗
第十一篇胆囊结石及其并发症
第十二篇胆囊切除术
第十三篇胆囊切除术并发症
第十四篇胆囊切除远期不良后果
第十五篇腹腔镜胆囊切除术特有的并发症
第十六篇新式保胆治疗的兴起
第十七篇纤维胆道镜在保胆手术中的应用
第十八篇胆囊结石（息肉）外科保胆治疗
第十九篇非手术去石保胆治疗
第二十篇药物预防临床研究进展
第二十一篇预防保胆后结石复发——保胆外科学根本性任务
第二十二篇保胆治疗的循证医学基础
第二十三篇转化医学与保胆外科
结束语胆道外科的战略目标
附件1胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）
附件2缩写英中文名称对照表