正版现货新书 小儿门脉高压答疑宝典 9787553209715 张金山著

第四章　为什么会患门脉高压？

这是每一个门脉高压的患者及其家长均会询问的问题。同时也是医生为了有效治疗门脉高压患者需要弄明白的问题。

前面章节我们已经讲了门静脉与肝脏的关系（详见第三章）：门静脉收集的腹腔脏器血液进入肝脏，最终经肝静脉、下腔静脉回流入右心房。为了解释清楚这个过程，笔者比较喜欢用公路来比喻这些通路，因为这跟我们日常生活息息相关，所以比较好理解。在这里笔者把门静脉比喻为“高速公路1”，而肝脏是这条“高速公路”上的“收费站”，肝静脉和下腔静脉是“收费站”后的“高速公路2”，右心房是我们的“目的地”（如图7）。如果“高速公路1”“收费站”“高速公路2”和“目的地”中的任何一个出了问题，均会导致“高速公路1”出现拥堵，而对于门静脉来说就是引发门脉高压。

事实上，门静脉血液流入、流经或流出肝脏受阻均会引发门脉高压，这是由于门静脉压力受门静脉系统血流、肝内血管阻力和肝静脉流出道阻力的共同影响。血流受阻会对门静脉血管产生反作用力，导致门静脉血管压力升高。

一、流入受阻

流入受阻，即“高速公路1”出了问题。常见于门静脉血栓（如图8），血栓堵塞门静脉导致门静脉入肝血流受阻（门静脉梗阻），进而引发门脉高压。

门静脉血栓形成的因素有很多，最常见于出生数周的新生儿，比如经脐静脉插管输液，引发脐静脉炎，蔓延到门静脉引发门静脉炎（脐静脉与门静脉相通），最终导致门静脉血栓。这种情况是国外常报道的并发症，但在我国对新生儿采用脐静脉输液的情况较少，笔者通过对每一个来院诊治的门脉高压患者家长询问后发现，几乎没有患者在新生儿期间有经脐静脉插管输液史，所以这个情况是不是我国患儿门静脉血栓形成的原因，还需要进一步探讨。但临床经验告诉笔者，在我国脐静脉输液或脐静脉炎不是门静脉血栓形成的重要原因。

那么还有没有其他原因呢？另一个值得怀疑的原因就是凝血功能紊乱。顾名思义，就是血液更容易凝固形成血栓，这可能跟遗传因素或遗传物质突变有关。我们研究发现，门静脉梗阻患儿的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ水平明显低于正常儿童，而这三种物质被称为抗凝血物质，就是避免血液凝固的物质，如果它们小儿门脉高压答疑宝典减少，会导致血液更容易凝固，发生门静脉血栓的风险就会增加。目前抗凝血物质减少的情况常在门静脉梗阻患者中出现。但抗凝血物质检查还不是门诊的常规检查手段，导致抗凝血物质的减少不能被及时发现。

其他比较少见的原因还有门静脉压迫（比如胆总管囊肿、胰腺肿瘤等）和门静脉瘤栓（比如肝脏恶性肿瘤）等。

对于门静脉梗阻引发门脉高压的患者，其肝功能一般是正常的，但随着入肝血流减少，肝脏缺血加重，肝功能最终会出现异常，这是一个很漫长的过程。

二、流经受阻

流经受阻，即“收费站”出了问题。这种情况常见于肝硬化（如图9）。小儿肝硬化性门脉高压病因有别于成人，引起小儿肝硬化性门脉高压的原因主要有肝炎、代谢病、胆汁淤积和先天性肝纤维化。

（一）肝炎

小儿肝硬化与成人相似，乙型肝炎病毒感染是导致小儿肝硬化的重要原因，多由母婴传播和家庭内密切接触引起。小儿丙型肝炎病毒感染不多，占小儿肝硬化的12.9%~14%，多系血源传播。肝炎后肝硬化是由肝炎病毒引起的慢性进行性肝病。肝炎病毒长期、反复损害肝细胞可导致肝纤维化，随着肝细胞不断坏死与再生而反复进行，最终形成弥漫全肝的假小叶，并导致肝内血液循环改建和肝功能障碍而形成肝硬化。小儿肝炎后肝硬化是肝硬化性门脉高压的重要病因之一，其引发门脉高压的机制是：①肝内增生的纤维束和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻；②肝内假小叶压迫小叶下静脉（如图10），使肝窦内血液流出受阻，进而影响门静脉血液流入肝窦；③肝小叶间门管区的肝动脉小分支与门静脉小分支之间的动静脉交通支开放，使压力高的肝动脉血流入门静脉内。

（二）代谢病

肝豆状核变性是导致小儿门脉高压的重要原因之一，该病是一种铜代谢障碍性的常染色体隐性遗传病。该病患儿由于体内铜的运输及分泌功能受损，过量的铜沉积引起肝损伤，甚至形成肝硬化（如图11）。铜沉积诱导的肝损伤，刺激肝星状细胞的过度活化和增殖，以及基质降解酶活性的减弱可能是肝豆状核变性引发肝纤维化启动与进展的重要机制之一。肝豆状核变性通过铜在肝脏内的沉积引起肝纤维化，肝脏内小叶结构的改建引起门静脉血流入肝阻力增加，最终导致门脉高压。

（三）胆汁淤积

导致小儿胆汁性肝硬化的最常见原因有胆道闭锁、胆总管囊肿和进行性家族性肝内胆汁淤积，尤其以胆道闭锁（如图12）导致的肝硬化最为常见，约2/3的胆道闭锁患儿在肝门空肠吻合术（Kasai手术）后会发生肝纤维化，最后发展为门脉高压。胆道闭锁患儿如不进行手术治疗最终都会因肝硬化性门脉高压引起的消化道出血而致死。国内报道小儿胆汁性肝硬化主要由先天性胆道闭锁引起者占12.5%~13.4%。胆道闭锁术后发生肝纤维化是导致胆道闭锁预后不佳的重要因素，通常认为胆道闭锁术后发生肝纤维化与免疫、病毒感染和胆道形成异常有关。胆总管囊肿合并肝硬化的发病率亦较高，但大多数胆总管囊肿患儿经治疗后，肝损伤能得到逆转，故胆总管囊肿引发门脉高压的报道较少。

（四）先天性肝纤维化

先天性肝纤维化是一种少见的先天性常染色体隐性遗传性肝脏疾病，病变多累及整个肝脏，常伴发肝内胆管多发囊状扩张（如图13），并认为其与基因突变位点位于6P染色体上的常染色体隐性遗传性多囊肾关系密切。有研究表明，先天性肝纤维化可发生于少数基因突变位点位于16q染色体上的常染色体显性遗传性多囊肾患者中。门脉高压是先天性肝纤维化的主要表现，但小儿门脉高压答疑宝典先天性肝纤维化与门脉性肝硬化是完全不同的疾病。先天性肝纤维化主要表现为肝小叶呈完整无损状态，但门管区极度纤维化，纤维化组织粗糙，部分呈透明变性，纤维条索中可见已硬化的门静脉、肝动脉分支和增生的小胆管。小叶间胆管板损害对先天性肝纤维化的发病有重要意义，可导致肝内胆管增生和纤维化。多数学者认为，先天性肝纤维化多发生于儿童期，其中约75%患者发病年龄小于15岁。目前认为，先天性肝纤维化最基本的异常是胆管板畸形，因门静脉和胆管的发育存在紧密关系，当胆管周围胶原增多时，会造成门静脉周围门脉样组织增加，门静脉区纤维化，使门静脉受压和分支异常，继而引起门静脉发育不全或分支退化，最终导致门静脉压力升高。

对于这种肝硬化性门脉高压，在早期即出现肝功能受损，表现为肝功能的异常，而且随着肝硬化加重，肝功能的异常会逐渐加重。

三、流出受阻

流出受阻，即“高速公路2”和“目的地”出了问题。肝静脉和（或）下腔静脉梗阻会导致血液流出肝脏受阻，进而引发门脉高压（即布-加综合征）。它是由各种原因导致肝静脉或其开口以上下腔静脉阻塞性病变引起的（如图14），常伴有下腔静脉高压的一种肝后门脉高压综合征，表现为肝脏增大、大量腹水和消化道出血等。另外心力衰竭也会引起下腔静脉血回流受阻，进而引发门脉高压。该疾病在儿童中极为罕见。一般在疾病起始时，肝脏是正常的，但随着肝静脉梗阻加重，血液淤积在肝脏内，导致肝脏被破坏，从而影响肝功能。