美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来

简单地说，这是一个关于绝望的死亡、病痛、成瘾、酗酒和自杀的故事，开创性地记述了资本主义的缺陷如何对美国工人阶级造成致命伤害。
曾经让人生充满意义的支柱——一份好工作，一个稳定的家庭生活，以及在社会中的一席之地——已经统 统被削弱了。
安妮·凯斯和安格斯·迪顿研究发现，在25~40岁年龄段的美国白人中，大约一半的死亡要归咎于自杀、酒精性肝病和药物过量使用；在40岁左右的白人中，这些原因导致的死亡约占1/3；在50岁出头的白人中，这一比例则为20%左右。
这三大原因而导致的死亡，被他们称为“绝望的死亡”。
他们指出，这不仅是一次公共健康危机，还是一场经济危机：美国工资增长缓慢，而医保费用负担沉重，工人阶级在经济方面面临越来越多的不安全感。美国的资本主义和民主制度已经不再服务于那些没有学士学位的人口。
然而，富裕国家都面对全球化和技术变革的影响，是什么让美国的变化如此迥异？是什么样的绝望，才会导致这样的死亡？究竟是经济上的、社会上的，还是心理上的因素？背后的根本原因，到底是什么？
美国怎么了？
在这本书中，两位作者根据大量的数据和材料，分析了自杀、酒精性肝病和药物过量使用引起的绝望的死亡，探究了这种死亡背后的社会、经济和政治原因，并从美国的医疗制度、税收与福利政策、收入分配制度、教育、企业治理等多个方面，探讨了解决收入不平等和健康不平等的可能性。

安妮·凯斯（Anne Case）
普林斯顿大学1886年亚历山大·斯图尔特经济学和公共事务教授、伍德罗·威尔逊公共和国际事务学院荣誉教授，2020年当选美国国家科学院院士。她也是美国国家经济研究局研究员、计量经济学会会员，美国国家医学学会、美国艺术与科学学会和美国哲学学会成员，曾获得国际卫生经济学协会的肯尼斯·阿罗健康经济学奖、美国国家科学院院刊科扎雷利奖。
安格斯·迪顿（Angus Deaton）
2015年诺贝尔经济学奖得主，普林斯顿大学德怀特·艾森豪威尔经济学和国际事务名誉教授。此前曾任美国经济学会主席、世界银行研究审核委员会主席等。他的主要研究领域为贫困、不平等、健康、福祉和经济发展等，著有《逃离不平等》。
2019年，《展望》杂志将安格斯·迪顿和安妮·凯斯评为年度“世界50大思想家”。

推荐序 _III
序 言 _IX
引 言 午后的死亡 _XIII

篇 以过去为序章 _001
章 山雨欲来 _003
第二章 分道扬镳 _013
第三章 绝望的死亡 _023

第二篇 沙场面面观 _033
第四章 受教育程度影响生死 _035
第五章 黑人与白人死亡现状分析 _049
第六章 生者的健康状况 _059
第七章 疼痛之苦与疼痛之谜 _071
第八章 自杀、药物和酒精 _083
第九章 阿片类药物之痛 _099

第三篇 经济扮演的角色 _123
第十章 歧途：贫困、收入与经济大衰退 _125
第十一章 就业市场加剧分化 _141
第十二章 婚姻家庭方面日益扩大的鸿沟 _161

第四篇 为什么资本主义辜负了众生 _179
第十三章 美国的医疗制度是如何戕害生命的 _187
第十四章 资本主义、移民、机器人和外国 _209
第十五章 企业、消费者和工人 _223
第十六章 何去何从 _243

致 谢 _263
注 释 _267

简单地说，这是一个关于绝望的死亡、病痛、成瘾、酗酒和自杀的故事，开创性地记述了资本主义的缺陷如何对美国工人阶级造成致命伤害。
曾经让人生充满意义的支柱——一份好工作，一个稳定的家庭生活，以及在社会中的一席之地——已经统 统被削弱了。
安妮·凯斯和安格斯·迪顿研究发现，在25~40岁年龄段的美国白人中，大约一半的死亡要归咎于自杀、酒精性肝病和药物过量使用；在40岁左右的白人中，这些原因导致的死亡约占1/3；在50岁出头的白人中，这一比例则为20%左右。
这三大原因而导致的死亡，被他们称为“绝望的死亡”。
他们指出，这不仅是一次公共健康危机，还是一场经济危机：美国工资增长缓慢，而医保费用负担沉重，工人阶级在经济方面面临越来越多的不安全感。美国的资本主义和民主制度已经不再服务于那些没有学士学位的人口。
然而，富裕国家都面对全球化和技术变革的影响，是什么让美国的变化如此迥异？是什么样的绝望，才会导致这样的死亡？究竟是经济上的、社会上的，还是心理上的因素？背后的根本原因，到底是什么？
美国怎么了？
在这本书中，两位作者根据大量的数据和材料，分析了自杀、酒精性肝病和药物过量使用引起的绝望的死亡，探究了这种死亡背后的社会、经济和政治原因，并从美国的医疗制度、税收与福利政策、收入分配制度、教育、企业治理等多个方面，探讨了解决收入不平等和健康不平等的可能性。

安妮·凯斯（Anne Case）
普林斯顿大学1886年亚历山大·斯图尔特经济学和公共事务教授、伍德罗·威尔逊公共和国际事务学院荣誉教授，2020年当选美国国家科学院院士。她也是美国国家经济研究局研究员、计量经济学会会员，美国国家医学学会、美国艺术与科学学会和美国哲学学会成员，曾获得国际卫生经济学协会的肯尼斯·阿罗健康经济学奖、美国国家科学院院刊科扎雷利奖。
安格斯·迪顿（Angus Deaton）
2015年诺贝尔经济学奖得主，普林斯顿大学德怀特·艾森豪威尔经济学和国际事务名誉教授。此前曾任美国经济学会主席、世界银行研究审核委员会主席等。他的主要研究领域为贫困、不平等、健康、福祉和经济发展等，著有《逃离不平等》。
2019年，《展望》杂志将安格斯·迪顿和安妮·凯斯评为年度“世界50大思想家”。

这本书将高质量的社会科学理论应用到事关国家生死存亡的紧迫问题上，引人深思。在探索近流行的“绝望的死亡”时，两位作者讲述了一个引人入胜的历史故事，提出了有关资本主义未来的基本问题。在这个举国上下陷入绝望的季节，很难想象会有一本能给人带来时间感的书，也许这也是一本给人希望的书。
——罗伯特·帕特南
美国国家科学院院士，美国政治学协会前主席，哈佛大学教授

在这本出色的书中，凯斯和迪顿将一些事实联系起来，解释了美国白人工薪阶层因绝望而死亡的人数急剧上升的原因。完全出乎意料的是，他们将问题的根源归结为一个过于昂贵的医疗保健系统。这个系统浪费了数十亿美元和如此多的人才，但没有改善人民的生活。
——伊齐基尔·伊曼纽尔
宾夕法尼亚大学教授

这是一部直言不讳的研究美国资本主义的著作，两位作者指出，1979—2017年，没有学士学位的白人男性的平均购买力降低了13%，而同期美国人均收入提高了85%。他们讲述了蓝领阶层的绝望和死亡，并分析了其原因——自杀、酒精性肝病和药物过量使用，以及掠夺成性的卫生保健系统。因此，毫无疑问的是，“在沮丧和愤怒之下”，唐纳德·特朗普才赢得了大选。为解决这一问题，作者认为必须对资本主义进行改革。
——《自然》
经济学的重要性在绝望的死亡与资本主义的未来中得到了彰显……两位作者认为，之前让无数人摆脱贫困的资本主义，现在正摧毁美国的蓝领阶层。他们在这本书中提供了有效的解决方案。
——《新科学家》

引言  午后的死亡

本书的写作始于2014年夏天蒙大拿州的一间小木屋内。我们每年8月都会前往麦迪逊河瓦尔尼桥旁的小村庄度假，那里可以俯瞰麦迪逊山脉的群山。我们曾立志调查幸福感与自杀率之间的关系，换言之，调查在那些幸福感低下、人们声称自己生活得一团糟的县乡和城市，自杀现象是否更为普遍。纵观过去10年的自杀率，蒙大拿州麦迪逊县是我们常年居住的新泽西州默瑟县的4倍。我们对此颇为好奇，特别是因为我们在蒙大拿州总体上过得非常愉快，并且那里的其他居民似乎也生活得很开心。
在调查过程中，我们发现美国中年白人的自杀率正在迅速攀升。我们还发现另一个令我们颇为困惑的现象，那就是美国中年白人还遭受着其他伤痛的困扰。他们中罹患疼痛症的比例更高，整体健康状况也更差。虽然他们的总体情况略好于美国老年人—毕竟健康状况会随着年龄的增长而恶化—但二者之间的差距正在缩小。一方面，老年人的健康状况得到改善；另一方面，中年人的健康状况则在恶化。我们知道，病痛会驱使人们自杀，所以或许这两者之间存在某种联系？
那只是步。当我们考虑如何呈现我们的结果时，我们希望把自杀现象置于一个更大的背景中。自杀在总体死亡情况中的比例如何？与癌症或心脏病等主要死亡原因相比，其严重程度又如何？于是，我们回到美国疾病控制与预防中心，下载相关数据并进行计算。我们惊讶地发现，对美国中年白人而言，不仅自杀率正在上升，他们的整体死亡率也在攀升。虽然增加的数字不大，但考虑到死亡率应该逐年下降，因此死亡率不再下降也是一件值得关注的事，更不用说不降反升了。
我们以为自己一定在什么地方犯了错误。死亡率不断下降是20世纪美好，也确定的特征之一。任何一个大群体的死亡率都不应该不降反升。例外情况当然也出现过，例如，次世界大战末期的流感大暴发，或者30年前许多年轻人死于艾滋病。但是，死亡率稳步下降，特别是中年人的死亡率稳步下降，是20世纪伟大（也可靠）的成就之一，并且这正是推高美国以及世界其他富裕国家新出生人口预期寿命的原因。
到底发生了什么？自杀事件的数量并不足以解释整体死亡趋势的逆转。我们研究了其他可能导致这种逆转的因素。令我们惊讶的是，“意外中毒”是一个重要原因。怎么会这样？难道很多人不小心误喝了通乐管道疏通剂或者除草剂？由于我们（当时）的无知，我们并不知道“意外中毒”这一死因也包含药物过量使用致死，也不知道服用阿片类药物造成的死亡已经成为普遍现象，并且这种情况还在迅速蔓延。此外，酒精性肝病的死亡率也在迅速上升。因此，死亡率上升快的三大原因包括自杀、药物过量使用和酒精性肝病。这些类型的死亡都属于自戕，无论是用枪迅速地自我了断，还是缓慢并且不那么确定地因为药物成瘾送命，抑或更缓慢地死于酒精中毒。我们开始将这三大死因统称为“绝望的死亡”。这主要是为了给它们贴一个标签，从而能够方便地将其联系在一起。导致死亡的究竟是怎样的绝望，到底是经济上、社会上，还是心理上的绝望，我们不得而知，也未妄加臆断。但这一标签被广泛接受，而本书则是对这种绝望的一次深入探索。
本书所讲述的正是这一类死亡以及被死亡阴影笼罩的人群。我们如实记录了当时的发现，以及我们和其他人随后的更多发现。其他作家已在新闻报道和一系列发人深省的好书中描述过死者的名字和面容，并讲述了他们身后的故事，我们也将利用这些描述。我们自己此前的工作主要聚焦记录正在发生的一切，但是在本书中我们更进一步，尝试追溯其潜在的经济和社会根源。
哪些人正在死去？一个人死亡后，需要为其开具一份死亡证明，其中一栏需要填写死者的学历。在这一栏中，我们又有一个惊人的发现。增加的绝望的死亡者几乎全部是没有学士学位的人。拥有学士学位的人基本上未受影响，处于危险之中的是那些没有学士学位的人。这种情况在自杀人群中尤其突出。一个多世纪以来，受过良好教育者的自杀率普遍较高，1但在当前泛滥的绝望的死亡中，情况却并非如此。
学士学位正在日益分裂美国，它带来的非同寻常的好处成为贯穿本书的一个主题。有学士学位的人和没有学士学位者的差距越来越大，不仅在死亡率方面，在生活质量方面也同样如此。没有学士学位的人饱受病痛日益增加、健康不断恶化以及严重精神压抑的折磨，工作和社交能力也不断下降。与此同时，这两类人群的收入、家庭稳定性和所在社区的差距也不断扩大。2学士学位已经成为社会地位的关键标志，那些没有学士学位的人好像被迫佩戴着一枚圆形的猩红色徽章，上面写着BA（学士学位），并打了一个大大的红*。
过去半个世纪以来，美国（像英国和其他富裕国家一样）已经逐步建立精英制度，并且被我们理所当然地视为一项伟大的成就。但是，正如英国经济学家和社会学家迈克尔·杨早就预言的那样，这种制度也有其阴暗的一面。他在1958年提出“精英制度”这个概念，同时认为精英制度将导致社会灾难。3那些没能通过大学考试、成功毕业并成为大都会精英的人，在飞速发展、科技腾飞、兴旺繁荣的都市中并无一席之地，被迫接受在全球化和机器自动化生产的威胁下朝不保夕的工作。精英人群会为自身的成就扬扬自得，将其归功于自己的努力奋斗，同时鄙视那些没有学士学位的人，认为他们也曾被给予机会，但是却没有抓住机遇。受教育程度较低者的价值得不到认可，也不会获得尊重，他们自己往往也以失败者自居，并对社会制度不公愤愤不平。4纵观今日世界，成功可以带来多大的好处，那些未能通过精英测试的失败者就面临多大的惩罚。迈克尔·杨不无预见性地将那些被时代洪流抛弃的人群称为“民粹主义者”，将精英人群称为“伪善主义者”。
在我们的叙事中，不仅有死亡，还有病痛和成瘾，以及分崩离析和丧失意义的生活。在没有学士学位的美国人中，同居率和非婚生子女比例持续上升，结婚率则持续下降。许多中年男子并不认识自己的孩子，因为他们已经和曾经同居的女友分手，而他们的孩子现在正和一个不是他们父亲的男人住在一起。过去那些来自宗教组织，尤其是传统教会的慰藉，现在已经从许多人的生活中消失。人们对工作的依恋度日益下降，许多人已经彻底脱离就业大军，仅有少数人拥有长期雇佣关系，雇主也不再像以前那样对员工负责，而这种长期雇佣关系对许多人来说曾是地位的象征，是富有意义的生活的一个基础。
过去，更多的工人加入工会。工会帮助工人提高工资，并帮助他们对自己的工作场所和工作条件拥有一定的控制权。在许多城镇，工会议事厅是社交生活的中心。而现在，曾经支持蓝领工人的高工资已基本消失，制造业的工作机会已被服务业工作取代，例如，医疗、食品制备和服务、保洁服务以及维护修理性工作。
我们所讲述的关于绝望的死亡、病痛、成瘾、酗酒和自杀的故事，关于低薪的低档工作的故事，关于婚姻解体的故事，以及关于宗教信仰下降的故事，主要发生在那些没有学士学位的非西班牙裔美国白人身上。据美国人口普查局估计，2018年，年龄在25~64岁的美国人口数量为1.71亿，其中62%为非西班牙裔白人，而这些人中的62%没有学士学位。换言之，受教育程度较低的美国白人，即面临上述危险的人群，占工作年龄段总人口的38%。当然，全体美国劳工阶层，不分民族和种族，均正在遭受经济力量的伤害，但黑人和白人的故事截然不同。
回望20世纪七八十年代，那些在中心城区工作的非洲裔美国人的遭遇与30年后白人劳工阶层的经历颇有共同之处。全球化的波浪潮对黑人的打击尤其严重，对于这个长期处于弱势地位的群体，中心城市的工作机会变得稀缺。受教育程度较高和更有才能的黑人逐渐离开市中心地区，搬到城市中更安全的社区或者郊区。结婚率急剧下降，因为适婚男子不再拥有工作。5犯罪率迅速上升，同样上升的还有因为暴力和霹雳可卡因泛滥导致的药物过量使用和艾滋病造成的死亡，其中艾滋病对美国黑人的冲击尤其巨大。黑人长期以来一直处于弱势的地位，而美国以及全球经济格局的变化进一步削弱了其社会地位，因为经济格局的变化造成低技能工作机会大量流失，黑人群体首先受到这一负面影响的冲击。
长期以来，非洲裔美国人的生活处境一直比白人艰难。无论是过去，还是现在，黑人的寿命都更短。黑人也更不容易上大学或者找到工作。即使找到工作的黑人，其平均收入水平也低于白人。黑人的财富更少，拥有自己住房的可能性更小，进监狱和陷入生活贫困的可能性更大。在上述许多领域（尽管不是全部领域），黑人的处境现在都已有所改善。自20世纪70年代以来，黑人在教育、工资、收入和财富方面的情况都越来越好。1970—2000年，黑人死亡率的下降幅度超过白人。在21世纪前15年，黑人的死亡率持续下降，而与此同时，劳工阶层白人的死亡率则有所上升。
与1970年相比，公开的歧视现象有所减少。美国已经选出一位黑人总统。同时，过去绝大多数人认为不同肤色的人通婚是错误的，而现在的情况已经变成绝大多数人认为这样做没什么问题。毫无疑问，一些白人对丧失白人长期享有的特权感到愤恨，但这只是伤害了他们，而对黑人没有影响。6长期以来，人们一直指出，主要针对黑人的种族主义制度实际上损害了贫穷白人的利益。富人曾拉拢贫穷的白人，告诉他们，尽管他们可能没有多少钱，但至少他们是白人。正如马丁·路德·金总结的那样，“南方贵族夺走了全部，只留给贫穷的白人吉姆·克劳法（Jim Crow）”。于是，当贫穷的白人没有钱吃饭时，“他可以吃吉姆·克劳，并自我安慰说，无论自己的日子多么糟糕，也总比黑人要好，因为至少他是一个白人”。7随着种族歧视与其他形式的歧视日渐消失，白人劳工阶层也丧失了这些歧视给他们带来的好处。超过半数的美国白人劳工阶层认为，对白人的歧视已经与对黑人和其他少数族裔的歧视同样严重，但在受过大学教育的白人中，只有30%的人认同这个观点。8对此，历史学家卡罗尔·安德森表示，对于一个“长期享有特权的人而言，平等看上去无异于压迫”。9
尽管黑人的死亡率仍然高于白人，但过去30年间，黑人的死亡率与没有学士学位的白人的死亡率的差距已明显缩小。20世纪90年代初，黑人的死亡率是白人的两倍多，但后来，随着前者的死亡率持续下降，后者的死亡率不断上升，两者之间的差距缩小到20%。2013年以来，阿片类药物滥用也开始蔓延到黑人社区，但在此之前，绝望的死亡只是贫穷白人的流行病。
在接下来的章节中，我们记录了白人劳工阶层的生活如何在过去半个世纪逐步衰落。非西班牙裔白人占据劳动年龄人口的62%，因此了解他们的死亡率本身就具有重要意义。有关20世纪七八十年代非洲裔美国人的故事已经得到广泛的研究和探讨，10我们对此并无多少补充，但我们仍然希望提醒大家，那个故事与今天白人的困境存在某些相似之处。与此同时，西班牙裔人群则是一个涵盖多族裔的群体，划分的依据是其是否讲西班牙语。美国西班牙裔人口的死亡率因西班牙裔移民构成的变化（例如移民主要来自墨西哥、古巴或者萨尔瓦多）而不断变化，因此我们无意讲述一个能够囊括这一群体的统一故事。
我们在本书中阐述了一些社会和经济力量，这些力量使得劳工阶层的生活缓慢地日益恶化。其中一个论点主要关注了劳工阶层白人这一群体内部价值感的不断下降和文化的日益失调。11毫无疑问，有关非婚生子女禁忌的社会规范崩溃，初对许多人来说似乎意味着一种解放，但从长远来看，它带来了沉重的代价。那些年轻时笃信自己可以活得无拘无束，不需要承担责任的人，在人到中年之后发现自己孑然一身，独自漂泊。对宗教的背弃或许与此类似，当然这也有可能是因为宗教组织未能适应政治和经济变化，并在不断变化的世界中继续提供意义和安慰。这些关于社会规范的论点无疑有其道理，但我们的叙事更加侧重于某些外部力量，这些力量已经逐渐吞噬半个世纪前典型劳工阶层生活所依赖的基础。现在有这样一种观点，认为劳工阶层的灾难是咎由自取，因为他们对工作丧失了兴趣，但是有充分的事实证明，这纯属无稽之谈。
在进行通货膨胀调整后，美国男性的平均工资增长已经停滞半个世纪之久。对于没有学士学位的白人男性而言，其平均收入的购买力在1979—2017年下降了13%。而在同期，美国人均国民收入增长了85%。尽管2013—2017年，受教育程度较低者的收入变化出现了可喜的转机，但与其长期下降趋势相比，这一转机微不足道。在经济大衰退结束后的2010年1月至2019年1月，近1600万个新工作岗位被创造出来，但其中只有不到300万个工作岗位针对的是没有学士学位的人，针对仅有高中学历就业者的工作岗位更是只有区区5.5万个。12
工资长期下降是打击受教育程度较低的美国人的一种根本性力量，但简单地将绝望与物质生活水平下降相联系并不能解释目前发生的一切。首先，工资的下降还伴随着就业情况的恶化—从较好的工作跌落到较差的工作，许多人完全离开了就业市场，因为较差的工作没有吸引力，也因为根本就没有什么工作可做，或者因为他们难以为了新工作搬家，也可能是以上这些原因的综合作用。工作质量的下降和完全脱离就业所带来的痛苦，远远超过单纯的收入损失带来的痛苦。
其次，许多低工资工作无法带来受雇于成功企业（即使只是一名低级雇员）的自豪感。当清洁工、看门人、司机和客服代表直接受雇于一家大公司时，他们归属于这家公司，但是当这家大公司把这些工作外包给只能支付很低的薪水且没有晋升机会的商业服务公司时，这些雇员则不再归属于该公司。即使工人们从事与外包前相同的工作，他们也不再是这家大公司的一部分。正如经济学家尼古拉斯·布鲁姆发人深省地指出的那样，这些人不再被邀请参加公司的假日聚会。13如今，柯达公司的看门人一路晋升，终成为集团旗下一家公司首席执行官的日子已经一去不复返了。14而且在上面提到的工作中，一些工作现在受到软件的密切监控，这些软件完全剥夺了工人的控制权或主动权，堪比旧时代那些被工人深恶痛绝的装配线。15与此相反的是，即使是矿工等从事危险和肮脏工作的工人，或是知名大公司的低级职员，也能够因为自己的职业角色感到自豪。
没有前途的男人不可能成为好的婚姻伴侣。受教育程度较低的白人的结婚率开始下降，更多的人失去了婚姻带来的好处，包括不再有机会见证孩子的成长以及失去含饴弄孙之乐。目前，大多数受教育程度较低的白人母亲平均至少有一个非婚生孩子。暗淡的前景使人们更难建立像他们父母一般的生活，拥有自己的家庭或者攒钱送孩子上大学。高薪工作的匮乏威胁着社区及其可以提供的服务，如学校、公园和图书馆。
工作不仅是金钱的来源，也是劳工阶层生活中的仪式感、习俗和惯例的基础。当工作遭到破坏，传统劳工阶层的生活终将不复存在。伴随着婚姻和社区的消失，意义、尊严、骄傲和自尊也丧失殆尽，随之而来的将是绝望。劳工阶层损失的不仅仅是金钱，甚至可以说，金钱并非他们的主要损失。
我们的论述呼应了社会学的奠基人之一，埃米