生命的反转：急重症科医生手记

这是一本医学科普书。

与大多数知识讲解类的科普书籍不同，这本书力图通过讲述一系列惊心动魄的医疗抢救故事，来达到普及急诊、重症科医学常识的目的，这些精彩的故事基本上都是真实的案例。其中，有的成功，有的失败；有的令人懊恼，有的发人深省；有的让人拍案叫绝，有的让人辗转反侧……但无论如何，这些案例肯定能让普通读者更加了解医学、了解人体，了解医生诊断治病的过程，了解疾病的复杂性。

一个危重病人的抢救，通常需要很多科室的鼎力协助。这个过程当中，医生的临床思维处于主导地位。临床医生要思考：为什么患者会有这个症状（比如胸痛）？症状背后的真正病因是什么？只有找到真正的病因，才能进行更有效的治疗。

但医生寻找病因的过程往往是不顺利的，因为疾病通常是千变万化的，医生需要在繁复的临床资料中抽丝剥茧，进行逻辑推断，再加上必要的、合适的辅助检查（比如 CT、彩超等），才有可能揪出症状背后的“元凶”。这个过程可能需要数小时、数天、数周时间，甚至有少数病例是医生穷尽努力依旧一头雾水的——这自然跟临床医生的水平、经验有关，但也跟疾病本身的异常复杂性有关。

当然，现实中绝大多数病例都是相对简单的，医生只需要快速地评估就能做出正确的判断，只有少数病例属于疑难杂症。本书专门记录了那些疑难的、复杂的、“有意思”的病例，并不代表现实生活中的临床情况都这么复杂，读者朋友们对此不要过于担心。

书中经常会出现的两个人物，一个是急诊科医生老马，另一个是重症医学科医生华哥。老马在急诊科摸爬滚打将近二十年，知识储备极广，经验丰富，目光犀利，是个名副其实的老将了。华哥从医将近十年，头两年在医院各大科室轮转值班，博采众长，后来定岗在重症医学科，是一个出色的重症医学科医生，特点为悟性高、临床思维活跃。

老马和华哥的关系很好，用老马的原话说就是“亦师亦友，难兄难弟”。

为什么说“亦师亦友”？因为好几年前，华哥就在急诊科轮科学习，当时他的带教师傅就是老马。华哥的勤勉得到老马的赏识，于是老马对华哥的传授可谓知无不言，言无不尽。

为什么叫“难兄难弟”？因为后来的工作中，急诊科的危重症病人经常被送入重症加强护理病房（ICU）抢救，老马和华哥因而时常碰头，而且经常是半夜三更共同抢救病人，睡不好觉，故称为“难兄难弟”。

本书以老马和华哥亲身经历过的急诊科病例为主线，对很多疾病和治疗原理做出通俗易懂的解释，即便没有医学知识基础也能一下就看明白，希望对诸君有所帮助。

一个病症的背后，有很多的可能，面对复杂的病情，医生需要“按图索骥”，对症下药。

每一次急诊救治都是一场对疾病种类的逻辑推理。重症医学科中的诊疗过程，有时可以上演一场关乎生命的“大反转”……

本书以故事形式，讲述病人在治疗过程中出现的种种疑难症状，以及医生如何像侦探一样，从疑惑不解到抽丝剥茧，综合种种原因，ZUI终得出确诊结果与背后逻辑。对确诊过程中关键症状的发现、紧急状态下的医疗处置及其如何改变了医生的医学认知，或改变了患者的人生命运，进行了细致而发人深省的描写。

李文丰

笔名李鸿政，广东药科大学附属医院重症医学科主治医师。丁香园、知乎签约医学科普专栏作者。被称为知乎ZUI会写故事的医生。

知乎专栏：李鸿政医生。目前已发布原创医学故事类文章超过310篇，粉丝16万 ，文章获得346000 次赞；抖音@李鸿政；微信公众号：听李医生说。

目录

胸痛未必就是心肺问题   2

一次寻常的“心肌梗死”诊断  3

判断心肌梗死就看这两个指标  7

一路“绿灯”的冠脉造影剂 9

多少英雄好汉，折在三种胸痛疾病之下 12

排除三种胸痛大病，又迎来腹痛    15

闻“恐水”而色变，我们恐的到底是什么 20

年轻人出现呼吸困难和发热，首先考虑肺炎 21

急诊科是病房排头兵   25

一杯水引发的集体恐惧 28

呼吸困难、乏力、恐水，生命出现大危机   31

有救了！“晨轻暮重”之后，绝症诊断被推翻   37

小小“阑尾炎”，竟能让人住进ICU 41

无论肾结石还是阑尾炎，其实都不难搞 42

微创改开腹，摊上大事了   49

 小阑尾“戴罪立功”  52

“心门”不能随便开，关不上了才真叫糟糕  55

医生开那么多检查单，总是有道理的   56

听到心脏杂音，关键问题浮出水面  60

手术风险很大，却是的生机    64

屋漏偏逢连夜雨：两个并发症同时出现 72

被忽略的皮疹 76

怀疑颅内感染？患者脖子却活动自如   77

肺部、泌尿道、颅内??几种常见的感染灶均被排除 83

一通扫射后，“敌人”依旧身份不明 86

发现皮疹！终于看到希望的转角    91

抗凝药是把双刃剑 95

中老年人出现腹痛，一定要关注心电图 96

医生对病因的推测速度，时常赶不上病情的发展速度   100

不遵医嘱服药，后果很严重 109

检验也不能保证100%准确  113

一份急诊科检验报告：不算太差，也不算正常  114

奇怪！抗生素没奏效，大多数推测也证据不足  117

恙虫病？不是已经被排除了吗？    122

“无辜”的20cm小肠    133

女性便血不能大意，失血量大更要重视 134

出血灶在哪儿？小肠里发现小小出血点 141

概率再小的事件，也可能切实发生  145

胸片照出一双白肺，医生的努力却没白费 148

前一秒喘气说话，后一秒心脏停搏  149

突发呼吸困难，必须警惕气胸  153

找到双肺变白的原因，又引起新的担心 161

妻子昏迷的真相，藏在“难言之隐”里  165

无缘无故的昏迷，不能只考虑低血糖   166

病危通知都下了，感染灶依旧是个谜   173

丈夫的坦白证实了医生的猜测  181

服用降压药长期没效果：可能是其他疾病的锅   186

中老年人头痛不是小事 187

心脏停搏10分钟、血压坐了过山车??还有救吗？ 193

这种罕见的肿瘤，可没少折腾人    199

再暴躁的患者，在病魔面前也没了脾气  203

“特殊”的肺炎患者   204

“它不过比肺炎难缠一点，但不是绝症”   208

久治无果，或许穿刺能找到答案    212

肺穿刺的重磅发现：肉芽组织、多核巨细胞 218

ICU里的“一波十三折” 224

有家族病史，就不能只考虑肺炎    225

不管病因如何，先上呼吸机再做CT造影    229

“风险再大，都需要治疗” 234

出现这几个症状要考虑多发性骨髓瘤   238

心碎是一种病 243

年纪轻轻突发“心梗”的单身汉    244

肌钙蛋白值升高，不一定就是心肌梗死 247

什么是应激性心肌炎？ 250

我是1型糖尿病患者，也是个失恋的女孩 252

“她倒在地上的时候，旁边散落着平时常用的胰岛素” 253

“脑死亡”是否等同于真正的死亡？   257

医生有时也得干侦探的活儿 261

一通起“死”回生的电话   265

即使“阅片无数”，医生也是普通人  270

咳嗽两年，“咳到怀疑人生”   271

抓到了！气管里潜伏两年的“真凶”   274

用真实病例告诉你啥叫“祸不单行” 277

育龄女性、腹痛休克、停经，医生听完汗流浃背    278

怀孕本是件好事，碰上宫外孕就成了大麻烦 285

两种少见的脏器破裂，竟在一个人身上同时发生    290

一个病症的背后，有很多的可能，面对复杂的病情，医生需要“按图索骥”，对症下药。

每一次急诊救治都是一场对疾病种类的逻辑推理。重症医学科中的诊疗过程，有时可以上演一场关乎生命的“大反转”……

本书以故事形式，讲述病人在治疗过程中出现的种种疑难症状，以及医生如何像侦探一样，从疑惑不解到抽丝剥茧，综合种种原因，ZUI终得出确诊结果与背后逻辑。对确诊过程中关键症状的发现、紧急状态下的医疗处置及其如何改变了医生的医学认知，或改变了患者的人生命运，进行了细致而发人深省的描写。

李文丰

笔名李鸿政，广东药科大学附属医院重症医学科主治医师。丁香园、知乎签约医学科普专栏作者。被称为知乎ZUI会写故事的医生。

知乎专栏：李鸿政医生。目前已发布原创医学故事类文章超过310篇，粉丝16万 ，文章获得346000 次赞；抖音@李鸿政；微信公众号：听李医生说。

铁打的营盘，流水的兵。铁打的老马和华哥，流水的病人。老马是一个在急诊科摸爬滚打近二十年的“老兵”，华哥也多年驻守ICU病房。他们的从医故事异常精彩。请大家搬好凳子，我们这就开始。

胸痛未必就是心肺问题

一次寻常的“心肌梗死”诊断

“以后再没风平浪静的日子喽！”进急诊科大门的天，老马不自觉感叹了一声。路过的护士听见，暗自琢磨了一下，这话似乎在营造一种“来都来了，就是干！”的豪气，尾音里却多少带点“呜呼哀哉”的意思。

许多年以后某一天的凌晨1点钟，老马毫无倦意地倚在门框上，看着走廊里穿梭的绿褂子医生和病房里躺着的患者，忽然心生感慨，急诊科的日子，其实偶尔也算得上“风平浪静”。

老马正想着，看到身旁熟睡的患者家属揉了揉眼睛，是被越来越近的120车警笛声吵醒了。这声音老马自然再熟悉不过，他像往常一样，双腿比大脑更快一步地冲了过去。

救护车担架上的患者捂着胸口，一脸痛苦的样子，旁边跟着他神情紧张的老婆。这个场景日日可见，老马转过头迅速向护士了解情况：58岁男性，既往有高血压病史，几年前被诊断为冠心病，一直没有规范治疗，刚刚吃完夜宵，突然出现剧烈胸痛、胸闷。家属没遇到过这种情况，赶紧打了120。

“以前有过类似的情况吗？”老马边问边给患者拉心电图。

“从来没有过，今天是次。”患者自己皱着眉头回答道。看起来真是疼得厉害，脑门上都是汗。“刚才120车上给做过心电图了，说没啥异常啊！”家属心里着急，不知道紧要关头老马为啥又做了一遍重复动作。

按理说这个年纪的患者，又有高血压，突然有胸痛、胸闷的症状，有点常识的人都知道要警惕急性心肌梗死了，更别说老马这样一个经验丰富的急诊科医生。“对这种怀疑心肌梗死的患者，心电图要反复做，半小时一小时就得做一个，做到发现问题为止。”老马尽量耐心解释，家属也从中感觉到了专业人士的气场，点了点头，不再插话。

心电图结果出来了，ST-T段似乎稍微有些抬高。老马嘴上没说啥，心里却咯噔了一下，赶紧让护士抽血化验肌钙蛋白——如果肌钙蛋白也升高，那就要高度怀疑心肌梗死了。

心肌梗死这个病名看上去就挺吓人，又是“梗”啊又是“死”的。虽然生活中乃至电视广告上都比较常见，但没有过相关症状的人，估计看到这几个字都想绕道走。那么这究竟是种什么病呢？肌钙蛋白和心肌梗死，这两者之间有什么关联呢？

心肌梗死，说得简单、直白一点，就是心肌细胞因为缺血、缺氧而坏死。严重的心肌梗死会让心脏瞬间失去功能。心脏一旦瘫痪，人体血液自然就不流动了，血液停止流动，那么人就只能??

很多人可能想不通，为什么心脏好端端地会发生缺血、缺氧呢？为什么又会严重到心肌梗死的程度呢？其实，多数时候是因为心脏的血管被血栓给堵住了。血液通不过去，心脏细胞自然就缺血了。我们再来打个简单的比方，把心脏的血管（冠状动脉）想象成一条高速公路，战场上所有的补给都需要通过这条高速公路，现在它塞车了、堵住了，自然粮草就供应不上了，前线士兵忍饥挨饿，快则几分钟，慢则几天就会全部阵亡。

心脏细胞一旦坏死，那么细胞就会破裂，藏在细胞里面的肌钙蛋白就会漏出到血液中，这时候，我们抽血化验肌钙蛋白就会显示升高。急诊科医生一看到肌钙蛋白升高，就会条件反射地联想到心肌细胞的坏死，从而得出相应的诊断。

果不其然，化验结果证实了老马的猜测：肌钙蛋白的确升高了。虽然不是太高，但是已经高出正常值了。结合患者突然发生的胸痛，还有心电图的改变，诊断急性心肌梗死似乎是板上钉钉的事了。

既然这样，下一步自然是攻坚克难的专家诊断环节。老马随即转过身安排小护士，也顺便说给一旁的家属听：“赶紧让心内科过来会诊，患者一旦明确急性心肌梗死，必须得马上做介入治疗，开通被堵住的心脏血管，恢复心脏血流。”其实还有半句话，老马用余光瞟了一眼家属，选择了用眼神传递：患者等下万一发生心脏衰竭，就不止胸痛这么简单了。

护士确认过眼神，马上找来了对的人。

心内科医生过来后，仔细瞧了瞧病人，一边语速极快地问了几个问题：“胸痛是怎样的感觉，是像石头压在胸口那样的疼痛，还是像大象踩在胸口那样喘不过气来？胸痛时你在干什么？”一边按压患者腹部，摸清具体情况。很多时候，不是医生不体谅患者，非要连珠炮似的发问，而是在这急诊科里，医生节省下的每一秒都是在拉着患者和死神赛跑。

这会儿患者的胸痛、胸闷还没缓解，说话都有些费劲，但既然是医生问话，还是老老实实回答了：“我刚吃完夜宵就觉得不对劲了，感觉胸痛，还很闷，像块大石头压住胸口一样，喘不上来气。”说完，示意老马医生把吸氧浓度调大一些，并提高了音量：“缺氧啊，快出人命了！”

患者老婆本来没吭声，听到这话登时慌了，用近乎哀求的眼神盯着医生：“大夫啊，知道是啥病是不是就能治了？我爱人这情况到底严不严重啊？”

在急诊科工作多年，老马对此早已司空见惯。其实也不是他这个人心肠硬，来急诊科的头两年，每天下了夜班躺在床上时，还是小马的他眼前总会浮现出一些无助的眼神，只觉得自己正在被一些炙热的希望裹挟着，这种希望关乎几条生命、几个家庭的未来，让他经常连着几日都合不上眼。后来经历得多了，老马终于悟出了一个道理——医生职责有边界，应该把注意力放在拯救生命这件事本身。

以前老马总觉得，在患者眼里，医患之间存在着一纸天然的不平等契约，契约规定，自契约缔结之日起，医生（乙方）需倾尽全力满足患者（甲方）的所有需求，如过程中遭遇不可控因素，乙方须承担甲方一切损失。病情的走向从来无法完全掌控在医生手里，这一放之四海而皆准的医界公理，在患者群体中却知者寥寥。

行医之人虽重理性，但他们首先也是人情社会里的普通人，和普通人一样接受着“仁者，爱人”的儒家思想教育。很多时候，医生出于仁心对患者进行一番“逾矩”的安慰，于患者而言却好似抓住了救命稻草，而当一些意外的情况发生时，患者（家属）往往可能走向另一个。受了几次不大不小的教训之后，老马发现，医患伦理的微妙尺度，某些时刻是能从医生话术中把握到一些章法的。

判断心肌梗死就看这两个指标

言归正传，老马看了患者的心电监护，血压还算稳定，心率偏快，110次/分。众所周知，人在紧张、焦虑、疼痛的时候都会心跳加快，当然缺氧也会导致心率快，但患者目前监测到的血氧饱和度达到了100%，所以缺氧应该不是主要问题。想到这，老马也就没太把患者的诉求当一回事，只是应付了他几句，没真把氧气调大，毕竟长期高浓度吸氧也会有副作用。

“腹部是软的，没有压痛，看来不是腹部脏器的问题，估计还是胸腔的病变，心梗可能性很大，”心内科医生仔细对比了心电图，又看了肌钙蛋白的结果，再结合患者的胸痛、胸闷病史，转过头向老马拍板说，“应该是急性心肌梗死，现在是急性期，指标还不是太典型，但已经有介入治疗指征了。要做冠脉造影，如果看到明显心脏血管狭窄或者有血栓堵住，咱们就去掉血栓，并且置入支架，重新开通冠脉，恢复心脏血流，挽救缺血的心脏。”

“冠脉造影”四个字看上去很玄乎，其实道理也很简单。在实际操作过程中，首先会在患者大腿根部的股动脉打个针（这根股动脉是一条连着主动脉、冠状动脉和左心室的“大运河”），从股动脉这里插入一根导丝，顺着血管推入导丝，这根导丝就可以到达腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓，然后进入冠状动脉。

对，我们要到达的地方就是冠状动脉。整个过程用一个成语来概括，就是“顺藤摸瓜”。什么是瓜？冠状动脉就是我们要摸的瓜。什么又是藤呢？股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等，这些都是藤。

导丝进入冠状动脉后，可以顺着导丝放入导管，然后往导管里面注入造影剂，造影剂一旦进入冠状动脉，我们就拍摄X光片，这样就能清晰地看到造影剂的走向了。在X光下我们看不到血栓，但是可以看到造影剂。如果造影剂在某个地方戛然而止，那就说明这个地方被堵住了，很可能是被血栓堵住了，血液过不去，造影剂自然也过不去。

这便是冠脉造影的来龙去脉，原理好像有点类似在病人的身体里开一场旅行直播，造影剂就是这场直播主要依赖的设备。

急性心肌梗死的紧急治疗，介入是。这已经是医学界的共识了，越快介入治疗，挽救患者的心脏肌肉的效果越好，挽救患者性命的概率也越大。当然，这个治疗方案也有缺点，那就是价格昂贵——当时支架价格贵，尤其是进口的（2020年11月，通过国家集中采购，心脏支架价格已从均价1.3万元左右降至