钢的城：美国锈带兴衰史

匹兹堡曾经是美国的经济中心与“工业心脏”，其钢铁制造业在20世纪初期繁盛一时，却在第二次世界大战后的去工业化浪潮中逐渐衰落，与此相伴的则是医疗照护经济的蓬勃发展。然而，匹兹堡的经济转型之路并非一帆风顺，照护经济繁荣景象的背后是医疗工作者过度的劳动、极低的薪资与不被承认的社会权利。

在本书中，作者维南特带领我们深入美国“锈带城市”的中心，以档案研究与个人口述史相结合的方式细致呈现20世纪匹兹堡经济转型的阵痛，揭示钢铁业的衰落和照护经济的兴起对工人阶级的生存境遇与生活方式产生的颠覆性影响，并进一步分析这种影响如何放大了工人群体内部的性别与种族分化，以及这种分化如何以潜在的方式影响并重构美国经济与政治的未来。

加布里埃尔·维南特，耶鲁大学博士，芝加哥大学历史学助理教授。主要研究方向为20世纪城市史、社会运动和社会政策等。《钢的城：美国锈带兴衰史》为其第一部专著。

导 论 工人是如何消失的

• 掉进无底洞

匹兹堡1950年代的钢铁业

• 待洗的脏衣服

       工人阶级家庭中的劳动与爱

• “只有当你无依无靠的时候，你才是穷人”

种族、地理与合作

• 医生新政

       社会权利与医疗照护市场的形成

• 持久的灾难

       工人阶级的回收

• “生存的任务”

护理的商品化与劳动的转型

尾 声

文内缩略语列表

文献档案缩略语列表

注释

致谢

索引

匹兹堡曾经是美国的经济中心与“工业心脏”，其钢铁制造业在20世纪初期繁盛一时，却在第二次世界大战后的去工业化浪潮中逐渐衰落，与此相伴的则是医疗照护经济的蓬勃发展。然而，匹兹堡的经济转型之路并非一帆风顺，照护经济繁荣景象的背后是医疗工作者过度的劳动、极低的薪资与不被承认的社会权利。

在本书中，作者维南特带领我们深入美国“锈带城市”的中心，以档案研究与个人口述史相结合的方式细致呈现20世纪匹兹堡经济转型的阵痛，揭示钢铁业的衰落和照护经济的兴起对工人阶级的生存境遇与生活方式产生的颠覆性影响，并进一步分析这种影响如何放大了工人群体内部的性别与种族分化，以及这种分化如何以潜在的方式影响并重构美国经济与政治的未来。

加布里埃尔·维南特，耶鲁大学博士，芝加哥大学历史学助理教授。主要研究方向为20世纪城市史、社会运动和社会政策等。《钢的城：美国锈带兴衰史》为其第一部专著。

导 论

工人是如何消失的

（节选）

2013年，宾夕法尼亚州最大的私营雇主在联邦管理部门面前声称，它“并没有雇员”。这个机构就是“匹兹堡大学医疗中心”（UPMC），它还认为自己“并不从事操作（operation）”，因而“并不涉及雇佣或工业关系活动”。这种说法让很多人感到惊讶，因为该组织是医疗领域的巨头，支配着地区经济。它从美国钢塔（US Steel Tower）俯瞰整个匹兹堡，这是天际线上最高的建筑，其上“UPMC”几个巨大的字母取代了“USS”（美国钢铁公司）。这个庞大的医疗体系如今雇佣着8.5万多人——尽管从法律上讲并非如此。那么这些工人去了哪儿？

这家连锁医院之所以能做出无雇员宣称，是因为其雇佣实践和纳税地位存在争议，而争议的基础则在于其母公司与子公司之间的法律性区分。匹兹堡大学医疗中心辩称，由于其组织架构的特点，它并无义务以雇主的方式行事。此一论点使匹兹堡大学医疗中心成为各行业中一个越来越大的阵营中的一员，它们通过转包契约，或将工人虚假划分为独立契约主体，来逃避雇佣成本的责任——这种现象通常被人们冠以工作场所“撕裂”（fissuring）的说法。一家杂志2018年关于此主题的一次专题报道就将匹兹堡大学医疗中心的做法作为其核心案例，讲述了一个医疗转录员黛安娜·宝兰原本按时计酬的工作被外包的故事，承包商按转录的行数计费。“作为匹兹堡大学医疗中心的一名雇员时，她曾拥有每小时19美元的薪水，足够支撑一个稳固的中产阶级家庭生活；而她的第一张按行计费得到的支票，换算过来只有每小时6.36美元。”

尽管匹兹堡大学医疗中心的说法有一定的穿凿附会，但它在另一个层面也象征着美国政治经济学中的一个深刻悖论：护理工作者既无处不在，又无处存在；他们对每个人都负有责任，但无人对他们负责。所谓的“撕裂”实践只不过是这种深层现象的形式化显现。

当前存在经济“极化”或“二元化”的广泛趋势，利润越来越集中到并不产生大规模雇佣的企业，而劳动越来越集中在远离利润的低毛利行业。资本的积累越来越与就业分离，这不仅源于公司的结构变化，而且与人类劳动所需要生产的不同商品之间的比例有关。变化了的不只是劳动力市场的公司组织，更深层次的是其下的社会分工也改变了。

这种变化造成了严重的社会后果。高就业、低利润的行业——如医疗照护、教育、社会服务——承受着毛利下行的经常性压力，这些人力服务行业受到内在限制，少有机会获得生产力提升。即便在医疗行业内部，这种模式仍在起作用，制药企业、保险业和医疗技术企业攫取了利润，而医院、居家照护机构、养老院等——那些就业的引擎——就不怎么赚钱，在价值链中处于末端。由于在生产效率方面无法获得稳步提升，这些雇主只能通过提高价格和压低工资来维护自己的财务状况。“我已经有10年到12年没从雇主那里涨过工资了，而我买面包的价格和其他人是一样的。”一位匹兹堡大学医疗中心的工人在2015年如是说。

此类劳动密集、低生产率、低工资的行业，近年来在总就业中所占的份额不断增长。这种趋势是从工业经济向服务业经济转变所固有的，尽管特定政治制度会促进或抑制此趋势，从而导致了国际的差异。在北半球的每一个地方，有组织的工人的力量随着制造业的利润一同衰落，经济部门结构的转变也发生了——而照护经济要么作为公共部门内部的一部分，要么作为公共部门的附属，规模得到了显著扩张。

社会科学家们观察到，资本主义民主的选择面临一个“三难困境”，即在高失业率、低工资增长率和高财政赤字三者之间做选择。国家或次国家层面上显现出来的制度差异，塑造了经济不平等在程度和特征上的区别，但这些都不过是“三难困境”下的不同选择而已。“大片大片的服务业区域都是劳动密集型和低技能的。服务业行业群的低端才是我们扩大大众就业的希望所在。”艾斯平-安德森观察到，“不幸的是，由于这些行业‘拉胯’的生产率，低端服务业工作岗位被长期的‘成本病’问题所困扰。由此，（服务业部门的）就业很可能会停滞，除非工资向下滑动。”压低工资以鼓励创造工作岗位，为了高工资水平而接受高失业率，或者接受国家以提高财政赤字为代价对就业进行直接干预——这就是“三难困境”的大致含义。

在美国，通过公司混合的福利国家体制，我们已经做出了选择，那就是低工资、广就业的私营部门模式。但是，对一部分人来说具有剥削性的工作条件，带来了对其他人的保障，因为，不可思议的是，从我们的二元经济体制底部爆发出来的数百万工作岗位，正是源于照护经济的蓬勃发展。照护经济的范畴囊括了为发展和维系人的能力而提供的各种直接和间接的服务，包括对儿童、老人、失能者、病人的照顾，以及室内清洁、餐饮服务和其他家务劳动等支持日常生活的工作。尽管所有这些范畴的就业都显著地扩张了，医疗照护仍然是照护经济现象中的大头。

占据美国工资结构最底层的20%，照护经济在20世纪80年代提供了56%的岗位增长， 20世纪90年代提供了63%的岗位增长，而在21世纪初提供了74%的岗位增长。那些“并不存在”的工人——匹兹堡大学医疗中心否认存在的那些人——以巨大且不断增长的数量存在于此处，存在于劳动力市场的最底层，他们人数的翻倍增长推动了不平等的总体增加。由于这部分就业长期以来被划归为低身份就业，主要是由女性，尤其是有色人种女性承担，这种极化趋向也代表了种族和性别的再生产通过劳动力市场的岗位分配而走向固化。反过来说，工业衰退以来劳动力市场的重构，有赖于既存的种族和性别等级制度。

但是，此类岗位数量异乎寻常的增长，也表明它确实满足了某些需求，履行了某种重要的社会功能，或者说提供了某种重要的价值。但这种价值并没有反映在支付给承担该角色的工人的工资中。事实上，照护经济中的雇主在不少重要方面偏离了通常对资本主义实践的预期：这些雇主们相互之间的市场竞争并不充分，他们直接且严重地依赖政府补贴，也并未持续地提高生产率。

近年来关于劳工转型及其与不平等的关系问题，学界讨论越来越热烈，而对照护工作的关注，使该讨论变得更加复杂。讨论中的一方观点认为，在严重的结构负担下，稳定的正式雇佣不得不停止了。在这种分析中，失业、债务、就业脆弱性，都变成了过去几十年中资本主义制度下基本的人类经验——其原因要么在于全球范围的竞争压力造成的不断深化的增长危机和利润危机，要么在于生产自动化的加速发展，或者是二者的共同作用。另一些观察者看到的是一种结局更为开放的动力机制，他们认为，劳工群体起伏涨跌的前景并不包含任何历史必然性，而是可以被集体政治干预所修正。

这两种说法都没有给予不断增长的照护经济显著地位。如果我们正在经历正式或者说传统雇佣方式的普遍衰落，那么怎么解释劳动力市场中这一领域在快速增长，而周围的其他行业却纷纷崩溃？尤其是，为何对机构性照料的需求增长如此迅猛，以至于低工资照料工作岗位极速扩张？另外，如果将这个过程视为偶发的，那么我们就不会赋予劳动雇佣的这种部门式转换模式以重要意义；相反，照护经济似乎只不过是经济发展长序列中的另一个增长领域而已。这种观点带来一个问题，那就是这一新领域在资本主义历史上显得十分反常，因为自我维系的生产率增长一直是资本主义历史的显著特征。

将照护经济置于历史视野之中，就可以调和这两种立场。照护劳动岗位的增长与工业就业的衰落同时发生，这并不是一个巧合。两个过程是相互交织的。经济的工业内核崩溃，通过福利国家的中介转换作用，产生了以健康问题为表现形式的各种社会问题。随着工人阶级维持生计的手段被瓦解，他们不得不背负各种压力，进而需要社会支持。这些压力有时表现为直接的政治骚动，但最后往往表现为扩张照护提供体系的经济力量；作为有组织的工人，他们也可以变成集团化的庞大消费者群体，从而发挥这种经济力量。由此产生的很多机构，创造出大规模的就业。

如今，从全国层面看，照护工人在劳动力市场统计中所属的部类——“医疗照护与社会救助”成为所有部类中最大的一个，占据总就业量的七分之一，而在像匹兹堡这样的地方，比例会更大。在美国整个北部和中西部的老工业地带，这个比例如今已上升到五分之一。而在很多类似匹兹堡这样的城市——密尔沃基、布法罗、罗切斯特、巴尔的摩、底特律、克利夫兰、费城，医院往往占据当地最大雇主之中的大部分席位。倘若单一机构——像匹兹堡大学医疗中心、巴尔的摩的约翰斯·霍普金斯大学医院或者克利夫兰诊疗中心——巩固了其市场，那么这家医院可能成为全州最大的雇主。就医疗照护岗位在就业中的比重而言，南部和西部的主要城区中，没有哪个能与铁锈地带诸城市相比。（见表I.1)

与此同时, 医疗照护行业的工人面临工资低、工作安排不稳定等问题（这些也是本书未曾研究的其他照护行业的工人普遍面临的问题）。就在匹兹堡大学医疗中心在劳动争议中声明其没有雇用任何人前不久，它还在当地新闻中露脸：该中心建立了一个假日食物银行，方便自己的工人彼此分享食物。工资低下、人手配备不足、精神压力大、工作调度的不稳定, 以及在工作场所中不被尊重等等，都是从事清洗和喂养失能人群、洗衣、换床单、病房清洁、给药、化验、治疗、提供情感支持等工作的人经常面临的境况。所以这里的吊诡之处在于，此种就业的异常增长表明了其日益增加的社会重要性，同时无数从事这类工作的人却在经济上受到排斥。这种排斥与匹兹堡往日著名的工人阶级形成了鲜明的对比。这个“医疗巨人”从美国钢塔（被重新标识为“匹兹堡大学医疗中心”）俯瞰这座如今仍被称为“钢城”的城市。当地啤酒叫“铁城”，当地橄榄球队叫“钢人”，总统只需要提到这座城市的名字，就能构成对环保规制的猛烈抨击；而事实上，匹兹堡现存的钢铁工人已经很少了（见图I. 1)。为何这些数量庞大的新服务部门工人阶级不能拥有权力或者影响公共意识，而其已经消亡的工业先辈的幽灵，却仍然在诸如匹兹堡这样的地方甚至全国政治文化中游荡？这反映了一个历史悖论——照护工人“缺席的在场”（absent presence）与工业工人“在场的缺席”（present absence）。在行业增长的同时，该行业的工人却持续地边缘化，这与美国政治经济的历史变动有何关联？医疗照护行业为何扩张得如此之大？为何以此种特殊方式扩张？“钢城”如何变为一个护工之城？

图Ⅰ. 1  1950—2010 年匹兹堡地区金属生产与保健及社会救助的就业情况。

Data source: US Census

本书展示了工业经济与围绕着它的那些制度如何创生出照护经济的图景。在匹兹堡，无论是照护经济蓬勃发展的市场，还是提供照护服务的巨量劳动力，都脱胎于这座钢城的社会与政治背景。匹兹堡的工厂不仅制造金属制品。它们还制造人、制度、一种生活方式，以及一种关系体系——简言之, 它们制造了一个社会世界。当这个世界的工业基础开始崩溃，它的居民就面临越来越大的社会和经济压力。为了应对这种压力，他们运用自己拥有的资源，这些资源嵌入于他们已经建立的关系与认同——他们早已生活于其中的日常历史——之中。他们的世界已被熔化与重铸，但重铸了的世界仍是由同一种材料构成的。

本书追踪了一个转型之弧，在这个转型中，匹兹堡的工人阶级经历了社会再生产的危机，并重组了自身。本书的叙述从20世纪中期封闭的工厂和家庭向外延伸到社区和公共机构。随着焦点的扩大，本书从战后福利国家受保障的世界内部向外拓展；同时，叙述也是从以白人为主的、工会化的钢铁产业工人开始，而在以非裔美国人为主的低工资医院工人那里结束。对工人阶级构成变化的把握，要求我们去探索这些社会群体之间真实的历史联系。相应地，这又需要一种历史的方法：一方面考虑公司和机构的结构变迁，这些通过传统的档案研究就能完成；另一方面，需要深入到日常生活的毛孔中去。不去探究亲密关系的经验，就不可能把握对照护的需要或者照护工作的产出；在这里，这种亲密关系领域是与更宏大的社会后果相联系的。劳动可能由情感甚至爱激发出来，但仍可能同时是剥削性的甚至强制性的。

在本研究中，我常常依赖能获得的车间记录，以及已经进行且已被存档的社会工作研究和访谈记录。作为第二次工业革命的代表性城市，一个多世纪以来，匹兹堡已经成为大量社会研究的对象，尽管这些研究大都集中在白领工人的经验上——对于这种档案记录上的不均衡，我也只能部分地加以纠正。我自己也做了一系列访谈，尤其针对医疗照护工人，特别是非裔美国人，以便补充本研究后半段的档案不足。有些受访者分享的生活故事涉及其本人未受访的朋友和家人的经验；另一些人面临被雇主报复的风险。出于这些原因，除了已经进入公共记录或者已经退休的人，所有受访者的姓名都被进行了更换。

本书努力贴近照护提供的时间节奏与这些节奏之间的互动。照护服务是在特定时间中发生并经历时间而完成的。通过照护，我们得以习惯生命历程中的时间路径，无论这种时间路径如何被制度化。照护抚养儿童；维系个体与亲属关系；安抚进入老龄阶段的人们；管理疾病、残疾与不幸；指导我们面对死亡。不管是对照护的需要还是照护的提供，只有在与社会性建构起来的、并不均匀的生命时段相联系时，才能得到理解。

医疗照护这个行业，解决的问题和获得的资源都是别处少见的，它已经过度扩张，演变成对经济进行社会干预的一张大网。由于其叠床架屋的激励模式和碎片化的组织结构，医疗服务采取了矛盾的、有悖常情的形式。尽管对病人既不人性化又包含剥削，这个行业仍继续代表了对社会再生产进行公共和半公共支持的一种主要形式，引诱着数以百万计的人依赖它获得某种奇怪的、退化的保障。尽管政策制定者总是在努力控制其成本，医疗照护仍然是社会支出的主要途径，同时也是一个通过运作这种关联而蓬勃兴旺的巨大产业。换言之，这个行业的增长代表了资本主义内部的一种悖论性的、私营的社会化过程，同时还依靠战后福利国家的遗产在这个巨型行业中保持利润和就业。这个行业在以它维生的支持者中寻求政治支持，这里的维生一开始是比喻性的，意思是靠这个行业赚钱的人，最后变成字面上的意义，即靠这些照护维持生命的老人。

当那一拨从公私混合的福利国家中最受益的人变老了之后，也就是说，当钢铁工人退休并且不是被人顶替的时候，战后时期建立的“内部人—外部人”区分机制，就越来越多地体现了代际之间的、冲突性的维度。受到保障的老年群体越来越站到政治上反对未受保障的年轻人的位置上，这些年轻人不仅作为公民被排斥于最高等级的社会支持之外，还作为工人不得不以低工资为这些年老者提供服务。这很容易导致代际间的战争。

但与此同时，蓬勃发展的照护经济也成为工人阶级形成的新场所。照护工人的数量每年都在增长，而且必须在日常生活中经常展开与医疗照护系统的乖张机制之间的斗争——这些机制既压低工资，又增加工作压力，过度工作。但到目前为止，照护工人在集体行动方面只取得了有限的成功。关键问题是他们动员更广泛政治支持的能力有限，因为哪怕是私营部门的医疗照护行业，在很多方面也是国家委托的工具，具有多重的公共意义。最近这些年，照护工人们已经阐明了他们与患者、社区之间是利益共同体关系，患者既得到这个行业的保障，也受到它的剥削。这样，照护工人已经最大化了他们的力量。

由此，我们需要在两种事态之间进行选择：一种是老一辈为照护服务支付的价格，与年轻一辈作为照护工人得到的工资之间的零和博弈所带来的代际冲突政治；另一种则是照护工人、照护对象以及他们所属的社区三者之间的团结。创造了医疗照护行业的历史进程也带来了代际冲突的机制，但与此同时也创生出可能超越这种机制、刷新美国阶级政治的力量——以为所有人提供保障和照护为基础。由此，本书的最后一个意义就在于围绕照护提供来重新组织工人阶级，创造出强有力的政治力量。我们所有人都需要照护。在一个更民主和平等的社会里，我们都将得到照护，同时我们都将参与到对他人的照护中去。本书讲述了我们如何已经开始向那个方向前进的故事。这是一个我们没有选择进入，却被撞进去的转型。它的发生是非故意的、不均衡和不规则的，最重要的，还是不公正的；但它已经发生。我们要做的是纠正它，并且不达目的誓不罢休。

一部充满人文关怀和深刻洞察力的历史著作，围绕匹兹堡这个钢铁之城的衰落所引出的对一系列社会问题的探讨，引导我们走进美国所谓的“铁锈地带”，观察由于炼钢业的萎缩造成的城市衰落，由此衍生的不平等、种族歧视、贫穷等问题。医疗护理作为全书的主题贯穿始终，既有宏大经济和社会福利问题的分析，又有微观个人故事的讲述，结合了劳工史、社会史、政治史和医疗史，对我们了解20世纪下半叶的美国政治、经济和社会，提供了一本有趣而深刻的参考书。

——王笛，美国约翰斯·霍普金斯大学历史学博士、澳门大学讲席教授

医疗保健行业是如何以及为什么接管了以前的工业城市的？为什么护理工作如此重要，却被低估了？在多年来出现的劳工、经济和政策史上最重要的著作之一中，维南特有力地回答了这些问题。

——托马斯·J. 萨格鲁，纽约大学瓦格纳学院社会文化研究与历史学教授

蓝领工作被粉领工作取代已经被讨论过多次，让这本书脱颖而出的是维南特的观点，即两种看似不同的现象实际上有着不可分割的联系。一本让人大开眼界的书。

——珍妮弗·绍洛伊，《纽约时报》非虚构类文学评论家