每一次深重的呼吸

温故重拾初心，知新开拓重塑 

安友仲 

北京大学医学部重症医学系主任 

北京大学人民医院重症医学科主任 

科学求真，医学求善，艺术求美。

医学的初心是建立在善心助人的基础上的，但行医的结果则未必尽善尽美。因此，古今中外的医学同道们都曾学习并强调过一条行医准则：“首先，不伤害（First, do no harm）。”

作者埃利医生是国际著名的重症医学医师，他和他的团队以研究谵妄及镇痛镇静的工作而为人们所关注。我认识他已近 20年，读过他的文章，在几次国际会议上聆听过他的讲座并曾有过短暂的交流讨论。通过阅读本书，加深了我对他和他的工作的了解。

“一千个人眼中有一千个哈姆雷特”。本书既可以视作埃利医生的自传，也可以视作一部重症医学发展简史，还可以视作医患关系和医疗安全改进的部分实践总结。作者在书中叙述了自己的成长经历：如何从一位力争救活每一位危重病人的“书生意气、挥斥方遒”的年轻重症医生，到逐渐关注经自己救治而存活病人的后续生活质量，成为认识并致力于预防 ICU后综合征（PICS）的团队领袖，逐渐感悟并回归医学的初心：造福于患者，并且首先不伤害（患者）。

埃利医生的年龄，以及学医和从事重症医学的时间与我近似。作为同龄同道者，在中国改革开放 40 余年与国外交流日渐增强的背景下，阅读此书时我对他的成长经历和对重症医学的认知变化感同身受。尽管在某些专业问题上的看法未必一致，尚有待医学发展和临床研究的验证，但不妨碍我对本书的赞赏，并愿意推荐给众多的读者，特别是重症医学同道阅读。

感谢译者：烟台毓璜顶医院重症医学科的田行瀚医师。曾经与他短暂共事的经历让我了解到，他是一位勤于实践且善于提问、思考的优秀医师。因此，我对他能够在繁重的临床工作之余，倾力翻译本书以介绍给中国读者深表钦佩。

医者须追求真善美，仁心而精术，融善心、科学、艺术于一体。它山之石可以攻玉，相信读者阅毕，定会有所感悟并受益。是以为序。

ICU，生死的旋转门

王一方 

北京大学医学部教授

ICU 是生命复苏技术缔造的现代医学杰出成就，是替代模型、战争模型、战士思维在重症医学领域里的伟大实践。它深刻地改变了生死博弈的旧版图，让命悬一线的危重症有了新的希望，造就了许多濒死复活的奇迹。在人们的观念里，既往的危机重重大多可以转化为满满生机。永不言弃成为危重症救治的新纲领。

但是，临床伦理学家们没有解除对 ICU 技术的哲学伦理“拷打”，问题的根本是：怎样的死亡值得逆转？高技术的单行道造就的“不死不活”（植物人）境遇是否符合人们对于生命的理解与期许？没有品质与尊严的生命是否值得拥有？姑息缓和模型、顺应模型是否还有临床合理性？这些问题的求解催生了安宁缓和医疗模式，使得重症医学专家有了“将军思维”，渴望接纳、尊重自然死亡，在全力qiang救（CPR）与不选择积极qiang救（DNR）之间有了回旋的余地。

无疑，ICU 是一道生死的旋转门，有一只看不见的手在操控着它。在平常人眼里，复苏技术的进退收放造就了关键的扳机效应，来自 ICU 现场的韦斯·埃利大夫却给我们开启了一个全新的反思视角，剑指重症复苏技术，重审 ICU 的价值。对于那些生命储备力缺失的老年慢病患者，ICU 里只能苟延残喘，一无生命品质，二无生命尊严，对此，不觉得奇怪；但对于那些生命力旺盛的中青年患者，人们臆想中是一过性、短暂性的危机，ICU 的介入可望穿越沼泽地，踏上生命的新岸。然而，事与愿违，正是强制性通气，镇静与制动干预使得 80% 的 ICU 患者只是获得“复苏”，而失去“复活”的品质，出现 ICU 后综合征（PICS）。PICS 表现为获得性痴呆（失智），发生谵妄、脑雾，或者是获得性肌肉和神经性疾病（失能），轻症患者也会出现创伤应激综合征，发生选择性（痛苦）记忆强化，抑郁、焦虑、恐惧、忧伤、情绪低落（失意），无法回到既往的生命轨道中去，生活变得没有品质、没有尊严。他们认知困难、思维短路、语言艰涩、行为失序。再也无法回到运动场，甚至家庭、职场，无法驾车、交际，甚至无法自理生活，财务自主丧失。这似乎还不是偶发的个案，据埃利评估，在欧美大约 3/4 的复苏患者患上这种ICU 后综合征。诚然，ICU 让人幸运地“活过来”，如何让他们“活下去”“活得好”？“双刃剑”难题的破解是横亘在重症医学面前的新使命。

获益、风险、代价一直是 ICU 里盘恒的三个价值博弈点。在患者和家人心中，即时追逐的无疑是获益的多寡，而医者则需要平衡三者的张力，世事无完美，有得就有失。熊掌与鱼，不可得兼。无疑，ICU 大夫手捧着患者生命的全部载荷，希望越大，失望越深，而且 ICU 是“销金窟”，它是全世界最贵的“卧室”。一间 ICU 的造价是五星级宾馆总统套房的 6 ～ 10 倍，各种生命维持机器的转动都在十倍、百倍地吸附社会、家庭财富，而且花钱越多，复苏的希望就越渺茫。这一法则彻底击碎了人们花钱续命的美梦，而花钱赌命，人们是否愿赌服输，考验着每一个家庭的团结与集体意志。人财两空的局面会休克人们的健全意识，冲动的魔鬼会将死神的孽债算在辛勤劳作的医护人员身上，ICU 暴力一直是医患关系恶质化的梦魇。无论如何从伦理上去提升医护人员的道德魅力，都无法克服 ICU 风险，解铃还须系铃人，充分认识、继而逐步破解、缓解 ICU 后综合征，有效改善医疗品质，切实提升患者的后 ICU 生活品质，或许才是逆转医患关系恶质化的良方。

埃利的目光不仅停留在 ICU 技术的精进上，他似乎更关注 ICU 文化。当今的 ICU 文化依然由技术主义所主导，原因是它的历史很短，技术却很辉煌。这么短的时空里创造出那么耀眼的业绩着实让人钦佩，但技术只是ICU 里的工具理想，而不是价值理性。ICU 是生命的拐点，也是人生转场的节点，开启了生命—死亡、富贵—贫贱“转身”的全新思考。ICU 不仅只是高新技术的汇集所，还是人性、财富的分离器。生命无价，医疗有价；技术无情，医护有情。埃利要让 ICU 里更完整、更温情、更友善，力图规避现有技术干预的后续伤害，立足于全要素、全方位、全流程的生命康复，让后 ICU 生活更惬意，需要 ICU 大夫具有更多的共情、反思和关怀。这本书

无疑是埃利“新 ICU 文化”的有益尝试，全书既有 ICU 叙事的魅力，又有临床反思的深度；既有 ICU 的历史叙事，又有丰满的患者叙事。如同叙事医学创始人丽塔·卡伦所言：“只有听得懂他人的疾苦故事，才能开始思考如何解除他人的苦痛。”期待 ICU 大夫重新回到临床现场，通过还原 ICU干预细节，反思每一项举措的得失收放，打捞失落的生命价值。将技术主义遮蔽的苦难拯救价值重新发掘出来。

亲爱的读者诸君，或许您不是 ICU 大夫，或许只是自己或家人进出过ICU 的过来人，或者是对医疗剧中 ICU 场景咋舌惊诧的普通人，您可以并不关心 ICU 技术的精进，但您一定要关注埃利所倡导的 ICU 文化。因为它关涉我们的医疗、健康走向。

那些从生死线上历劫归来的ICU幸存者，百分之八十的人并没有过上正常人的生活，谵妄、抑郁、焦虑、脑雾……各种重症综合征伴随着他们的劫后余生。

ICU 是生命复苏技术缔造的现代医学杰出成就。它让命悬一线的危重症有了新的希望，造就了许多濒死复活的奇迹。然而，怎样的死亡值得逆转？高技术的单行道造就的“不死不活”（植

物人）境遇是否符合人们对于生命的理解与期许？没有品质与尊严的生命是否值得拥有？姑息缓和模型、顺应模型是否还有临床合理性？

本书是新冠一线医生、国际肺病、危重症专家韦斯利·埃利25年ICU护理变革凝华之作，将完全改变重症监护以“qiang救率”为首要遵旨的现状。全书通过不同时期12个重症患者的治疗技术、术后生活及康复追踪，重现重症医学史上的科学飞跃、艰难时刻和关键创新；9个关于技术革新及护理创新的思考，为 ICU医生、患者及其家人带来新的希望，让患者不但成功跨越生死线，还能拥有正常人的生活变为可能。同时，也为至亲、至爱如何更好地照护患者，帮助患者抉择指明了方向。

现代医学面临的首要困境不再是医疗技术，而是能让患者过上真/正生活。埃利医生在重症监护的新方法，不但让ICU患者一年的生存率增加了百分之十四，同时让更多的患者恢复到进入医院之前的生活。

[美]韦斯 · 埃利（Wes Ely）

改变重症监护的人。

肺病和重症医学领域专家。格兰特 ·W . 利德尔医学终身教授，范德堡大学医学院教授。

危重病、脑功能障碍和生存（CIBS）中/心联合创始人。田纳西河谷退伍军人事务部老年研究教育临床中/心（GRECC）副主任。

在《新英格兰医学杂志》《美国医学会杂志》《柳叶刀》等多个知名医学期刊上发表过研究成果，并在《华尔街日报》《华盛顿邮报》《今日美国》等国际知名杂志发表过文章。

推荐序一  温故重拾初心，知新开拓重塑 

推荐序二  ICU，生死的旋转门 

中文版序  看见全人 

前  言  重回最初的誓言 

导  语  聆听每一位患者的声音 

第1章 重症不是改变了生活，而是彻底摧毁了生活

作为一名ICU医生，我们将qaing救患者视为唯一的目标，可我们也看到各种损伤伴随而来，这意味着患者和他们所爱之人要一直面对残留的痛苦和持续存在的挑战。

qaing救措施让他们患上了新的疾病

亲人在失落和痛苦的漩涡中越陷越深

关注重症康复者的生活质量迫在眉睫

第2章 早期的重症医疗是让重症患者“活下来”

当患者离开 ICU 时，病房里看起来如战场般一片狼藉。生与死仅有一线之隔，乃至可以用1根头发、1分钟来衡量。

与不断变异的新冠病毒激烈地战斗

越来越多的重症患者转入 ICU 延续生命

将患者视为世界上唯一重要的人

第 3 章 阻止“死神降临”是重症医疗的唯一目标吗

在繁忙的 ICU 里，坐在那里观察患者病情逐渐好转是多么令人感到满足。然而，挽救生命真的是医疗成功的最好标志吗？

手捧着死亡的全部重荷

简单地将结局以生死划分 

第 4 章 只看见衰竭的器官，看不见完整的病患 

我接诊的器官移植患者唤醒了我内心的一些东西，即一种对医疗更加人性化的需求，我想把它带给 ICU 里接受机械通气的患者。

接受重症手术是不得已的选择

如何让人们尽快脱离呼吸机

第 5 章 qaing救回来的生命，永远回不去的生活 

过去，我以为患者出现思维混乱是严重疾病的正常附带结果。但当我在他们床边驻足10分钟，他们依然没有认出我时，我意识到这是有问题的迹象。他们患上了谵妄。

谵妄带来的毁灭性恐惧

假设“肺与脑是存在关联的”

患者在疾病治疗过程中所扮演的核心角色

战胜了新冠，脑雾和幻觉接踵而至

第6 章 医生需要面对患者面临的所有问题 

患者希望得到更多的关注。他们很害怕，想被抱住，不是抱住他们的身体，而是在医生的注视下，被看到、听到和支持。

我成为重症患者家属的那一刻

我还能为患者做些什么

重症总会留下些许印记

第7 章 为幸存者找寻重回生活之路

重症医学正在对患者造成伤害……这不是我们希望的拯救生命的方式。我们意识到了这一点，这是个好的开始。接下来，我们必须想办法阻止它。

34% 的重症康复者在半年内离世了

实施康复计划

ICU 临床与研究的抉择

82% 的重症患者康复后出现了谵妄

第8 章 重设镇静剂的使用标准

为什么我们从未质疑过镇静的标准做法？ MENDS 的研究证明，在重症监护室内外，对患者进行更轻程度的镇静对他们更有益。

家属对患者即将死亡的无知

过度依赖镇静剂的不良后果

注射镇静剂就像把患者沉入水中

ABC疗法提升了14%的生存率

第 9 章 重塑重症护理模式 

人类的精神比任何药物都更强大，而那是我们需要通过工作、 游戏、友谊、家庭来滋养的东西。

重症监护室日记

无镇静剂方案

重症医学的革命

第 10 章 努力让被救治的危重患者活得有质量 

重症的成功不能仅仅通过生存率的统计数据来衡量，应该将是否保持或恢复患者的生活质量纳入衡量标准。

过 1/3 重症幸存者罹患痴呆症

重新定义重症的成功

重塑重症文化

第11 章 人性化重症监护计划

我们需要放慢速度，花时间对患者微笑，握住他们的手，理解他们的恐惧。倾听他们的故事，并为他们重新调整好枕头。早上花点时间打开百叶窗，让春天的气息涌进来。

了解对每位患者来说重要的事

充足的睡眠

音乐疗愈

患者日记

ICU康复中心

第 12 章 实现患者和家属的愿望

“希望”是一种长着羽毛的东西，它栖息在灵魂里，唱着没有歌词的曲子，从来没有停止过。即使面对死亡，也带着希望，这对我们所有人来说都是一个恢复的时刻。

结 语 让重症康复患者重新找回生命的尊严 

附 录 患者、家属和陪护者的资源 

致 谢

参考文献 

那些从生死线上历劫归来的ICU幸存者，百分之八十的人并没有过上正常人的生活，谵妄、抑郁、焦虑、脑雾……各种重症综合征伴随着他们的劫后余生。

ICU 是生命复苏技术缔造的现代医学杰出成就。它让命悬一线的危重症有了新的希望，造就了许多濒死复活的奇迹。然而，怎样的死亡值得逆转？高技术的单行道造就的“不死不活”（植

物人）境遇是否符合人们对于生命的理解与期许？没有品质与尊严的生命是否值得拥有？姑息缓和模型、顺应模型是否还有临床合理性？

本书是新冠一线医生、国际肺病、危重症专家韦斯利·埃利25年ICU护理变革凝华之作，将完全改变重症监护以“qiang救率”为首要遵旨的现状。全书通过不同时期12个重症患者的治疗技术、术后生活及康复追踪，重现重症医学史上的科学飞跃、艰难时刻和关键创新；9个关于技术革新及护理创新的思考，为 ICU医生、患者及其家人带来新的希望，让患者不但成功跨越生死线，还能拥有正常人的生活变为可能。同时，也为至亲、至爱如何更好地照护患者，帮助患者抉择指明了方向。

现代医学面临的首要困境不再是医疗技术，而是能让患者过上真/正生活。埃利医生在重症监护的新方法，不但让ICU患者一年的生存率增加了百分之十四，同时让更多的患者恢复到进入医院之前的生活。

[美]韦斯 · 埃利（Wes Ely）

改变重症监护的人。

肺病和重症医学领域专家。格兰特 ·W . 利德尔医学终身教授，范德堡大学医学院教授。

危重病、脑功能障碍和生存（CIBS）中/心联合创始人。田纳西河谷退伍军人事务部老年研究教育临床中/心（GRECC）副主任。

在《新英格兰医学杂志》《美国医学会杂志》《柳叶刀》等多个知名医学期刊上发表过研究成果，并在《华尔街日报》《华盛顿邮报》《今日美国》等国际知名杂志发表过文章。

聆听每一位患者的声音 

有时，生活会以艺术的形式呈现，而那些残存在我们记忆中的瞬间，很大程度上就是我们对生活的理解……我们生活中那些漫长的悲剧，那些春天的抒情诗和打油诗构成了我们的大部分人生。

—诺曼·麦克莱恩（Norman Maclean），

《年轻人与火》（Young Men and Fire）

天就快亮了，接下来把那个年轻人的腿部骨折处理好，我今天的值班工作也要结束了。我伸了个懒腰，抬头一看，发现露丝出现在创伤处置室里。

大家称她为“鸭子女士”，她那只脏兮兮的白鸭子正从一个破旧的鞋盒上的洞里探出脖颈，不停地嘎嘎叫着。露丝是本地的一位传奇人物，她的出现堪称一景。我曾多次在新奥尔良的法语区看到她和她的鸭子，但这是我第一次在医院里看到她。露丝刚遭人殴打，血从她破裂的眉弓流下来。和新奥尔良的许多人一样，她受伤时就会长途跋涉来到慈善医院。给她缝合伤口时，我问了很多一直想问的问题，当然，我的声音盖过了鸭子的叫声。

处理完伤口之后，她把鸭子递给我，接着就尽情地跳起吉格舞，向急诊室里的所有人致谢。她像哥萨克人跳戈帕克舞一样踢着腿，我也跟着一起跳了起来。我在大学时代就会跳这种舞，不过从来没有手捧着鸭子跳过。我们都笑了。只有在慈善医院里，患者不用签各种委托书。在慈善医院供职的那段日子里，无论患者的经济状况如何，有没有保险，我都从未见过任何人被拒之门外。我们也会收到一些“酬劳”，比如一罐小龙虾、煮熟的螃蟹或者装在保鲜盒里的卡琼香肠。当露丝离开的时候，新一天的阳光从滑动玻璃门的门缝钻进来，更多的患者涌了进来。

1985 年，我作为杜兰大学医学院的学生，来到新奥尔良。慈善医院位于气候潮湿的南方，创院 250 多年来一直为穷人中的穷人提供医疗服务，这里是他们的避难所。这里的空气中充满了历史气息。医学界的偶像人物奥尔顿·奥克斯纳（Alton Ochsner）、迈克尔·狄贝基（Michael DeBakey）和鲁道夫·马塔斯（Rudolph Matas）几十年前曾在这里接受过医学训练，并留下了他们卓越的印迹。多年来，慈善医院一直是美国最大的医院。晚上，我们这些医学生会偷偷爬上中央 20 层楼的楼顶，俯瞰这座拥有 2 680张床位的庞然大物，思考我们在成为医生的道路上还有哪些鸿沟需要跨越。

那一刻，我们会感到一阵眩晕。正面是那些需要救治的患者，他们信任我们。在某一个这样的夜晚，室友达林·波特诺伊（Darin Portony）和我约定，在今后的行医生涯中，我们将尽最大努力去帮助那些最需要我们的人，那些无法为自己的权益发声的人。他们也许是世界上许许多多像露丝一样的人。

20 世纪 80 年代，在数量庞大的未参保人员面前，美国联邦政府和州政府对慈善医院的拨款往往杯水车薪。绷带、纱布和 X 光片经常短缺。由于没有雇用抽血师和转运患者的预算，医学生和正在接受训练的医生不得不负责抽血并推着患者去做手术。有时候停电了，没有窗户的走廊一片漆黑，手术根本无法进行。但我们就这样坚持做下去。一天晚上，我不