医生的精进：从仁心仁术到追求卓越

了不起的葛文德：生命之思与医学之悟

北京大学医学部 王一方教授

如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，这位老兄还是WHO全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家、风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。

打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。

葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图•葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》 《医生的精进》 《好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅槃。

无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗），两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置 高效率，完全有可能！

其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。阿图现场观摩过这样的手术，使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手法一流，动作敏捷。结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看。

阿图·葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科 大人文”的蜕变历程。个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上从医之路的天起，他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的预期。

即使到了高年资阶段，他依然认为医学中的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。

临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段。

葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份，电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关怀。

葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医生为什么需要年会”，答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生爱厂商散发的价值才几美元的小礼物，其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现，呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落，引起了他的悲悯和敬畏。

在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正，问题是医疗过失并不集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错？美国的问题医生：酗酒、吸毒、好色（性骚扰或性侵）、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生，详细分析了他的心灵堕落史。当然，问题医生会面对同行的责难，但是，终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然，让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。

在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事：外科感染的关键细节”“医疗中的性骚扰：医患双方的困惑”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘：医生薪酬的内幕和艰辛”“死刑室里的死亡之手”“切烂的喉咙：亲历临床误诊及其教训”“产房里的故事，从顺产到剖宫产的必然转归”“疼：那些不明原因的疼痛症诊疗”“红脸女主播”“吃个不停的人”“艰难的决定：临终选择的伦理冲突”“只想活下去：罕见病与不确定性”，细细品味，韵味无穷。

很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪儿？”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而关于医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。

他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。

在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。

在新书《好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。

恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。究竟是生机无限？还是危机重重？应该永不言弃，还是适时放弃？什么时候应该努力救治，什么时候不选择积极救助？都是横亘在医生心头的人文难题。葛文德指出，高技术、高代价境遇中屡屡发生无效医疗。美国25%的医疗保险费用花在5%的生命终末期患者身上，没有任何效果。反而降低了终末期患者的生命质量。据美国抗癌协会：使用呼吸机、电除颤，胸外按压，在生命终末期入住ICU的癌症患者，其后一周的生命质量比不接受这些干预的病人差很多。去世前6周，照料者严重抑郁症的比例大了三倍。此时此刻，医生要确立新的诊疗价值，绝症患者离世不是医疗失败，生命终末期未能得到陪伴和安抚，无法通过安宁照顾安详离世才是医疗的失败。因此，不仅要关注躯体的舒适，心理的舒缓（对死亡不再恐惧），还要关注患者社会身份的完整、人格的完整，灵性的安宁。让他们在生命的终点有关怀（照顾），有尊严，无痛苦（充分止痛），无牵挂（了却了心事，完成了道别，道歉，道情，道爱的仪式），无遗憾（死亡脱敏），不仅对自己的一生（人生）满意，还对自己的医生（治疗）护士（护理）满意。无疑，现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。

从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是后的刹车）的警醒。死生有度，生命无常，原来，这么朴实的真谛却需要我们用人世间那宝贵的“三万天”的一大半来体会、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。

• 日益攀升的医患纠纷、说不清的诊疗性骚扰、棘手的医疗事故、高额的医疗费、不平等的收入……当新手医生阿图成为独当一面的葛文德医生，当医术已经远远无法解决问题，他与他的医者同伴如何面对？接下来还有哪些挑战等待着他？真实的“医者仁心”故事正在上演。
• 与专注于现象的《医生的修炼》相比，这本《医生的精进》对医疗体系内的诸多问题及其可能性进行了更深入的思考。精湛医术只是进入医学界的一小步，走进这一行，便要迎接外人所不知的考验。
• 适合医疗界人士、政策制定者和普通大众阅读。

阿图·葛文德

• 美国政府健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者。《时代周刊》2010年全球“100位影响世界的人物”榜单中仅有的医生，2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。


• 哈佛公共健康学院，哈佛医学院教授，世界卫生组织项目负责人，《纽约客》等杂志的医学专栏作家。


• 美国麦克阿瑟奖获得者，2003年美国短篇小说奖得主，2002及2009年美国科学短篇奖得主，2009年荣获哈斯丁斯大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位影响世界的南亚人物”之一。

• 美国政府健康政策顾问

阿图出生在纽约布鲁克林区一个医生世家。作为印度新移民的后代，阿图成长在西方文化和教育环境下，先后就读于斯坦福大学、牛津大学和哈佛医学院。在牛津大学攻读PPE专业（哲学、政治和经济学）的经历，对他在医学人文思想和社会支持方面的看法产生了巨大影响。他在哈佛医学院就读期间，恰逢克林顿竞选美国总统，他成为卫生保健部门中的一员。克林顿就职美国总统之后，他成为克林顿卫生与人类服务部的顾问，指导由3个委员会组成的75人医疗小组，那年他只有27岁。

• 影响世界的医生

完成学业后，阿图成为了外科医生，但是他不只将自己的工作局限在手术台前。面对医疗行业中的一些顽疾，他亲自参与并指导了全球手术清单的研发和实施，呼吁医护人员使用简单、却被证明很有效的清单来改变工作方式。这个项目大大降低了手术中因感染造成的死亡率。在全球

8个城市（其中既有印度德里，也有加拿大多伦多）执行、推广了这份清单后，死亡率降低了百分之47 ——比任何一种药物都管用。

阿图主动普及医学知识，对医疗体制进行思考与变革，他创造性的工作让他在2006年获得美国麦克阿瑟天才奖，2009年荣获哈斯丁斯大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位影响世界的南亚人物”之一，2010年入选《时代周刊》“100位影响世界的人物”，是此份名单上仅有的医生。

• 奥巴马医改的关键之笔

阿图医生从1998年开始为《纽约客》撰写大量医疗观察类文章，见解深刻。2009年6月，阿图在《纽约客》上发表了一篇文章《成本的难题》（The Cost Conundrum）探讨医疗费用问题。文中指出，美国的医疗服务及成本存在巨大的区域差距，而卫生保健支出居高不下的主要原因是医生通过过度医疗提高收入。这篇文章成了医改的催化剂。奥巴马推荐政府官员务必阅读这篇文章，文中的一些观点已经成为国会立法者们经常引用的论据。

• 来自金融大鳄的支票

阿图在《纽约客》上的文章不仅触动了奥巴马，同时也得到了金融大鳄查理·芒格的赞赏。看完这篇文章后，他立即给阿图寄上了一张两万美元的支票。巴菲特在知名财经频道CNBC Squawk Box节目上回忆起这件事：“……那是一篇伟大的文章，我的搭档查理·芒格坐下来，立即写了一张两万美元的支票。他从来没有见过阿图，他们也从未有过任何信件往来，他只是将支票寄给了《纽约客》。他说：‘这篇文章对社会非常有用，我要把这份礼物送给葛文德医生。’”而阿图确实也收到了这张支票，但他没有存入个人账户，而是捐给了其所在的布莱根妇女医院的外科和公共卫生部。

• 医生中的作家

除了医术精湛、主动参与公共事务，阿图在写作方面的成就更是耀眼，他的专栏文章在美国公众中反响巨大，同时也斩获了众多文学奖项。他先后获得2003年美国短篇小说奖、2002及2009年美国科学短篇奖、2011年美国科学和自然写作奖等多个写作大奖。他出版过的4本书，其中3本都是《纽约时报》畅销书，入选亚马逊年度十大好书。《好的告别》更是荣获2014年众多媒体大奖。

在美国，很多医学院里那些有志于当作家的医学生会被称为“阿图·葛文德”。

总序 了不起的葛文德

楔子 从专业到出众

• 勤奋

1.洗手这回事

赛麦尔维斯任职的医院每年约有3000名产妇分娩，死亡率超过了20%，这是相当惊人的。相形之下，在家分娩的产妇的死亡率竟然只有1%。赛麦尔维斯判断，医生是造成这一结果的罪魁祸首，他们用手四处传播细菌。

2.“扫荡”行动

我们在乌帕尔哈拉村找到了得了小儿麻痹的小女孩。她才一岁半，有一张忧郁的脸庞，头发剪得短短的，戴着小小的金耳环。她在妈妈的怀里动来动去，软弱无力的双腿垂悬在裙子底下。她的妈妈就站在我们面前，面无表情。

3.战地医生

美军的外科医生分析了外伤日志后，发现士兵失明的比例出奇地高。原来士兵们觉得军方配发的护目镜很丑，“看起来就像老农民戴的”。后来，军方顺从民意，改用看起来又酷又帅的威利牌防爆护目镜。士兵眼睛受伤的比例立刻有了明显下降。

• 正直

4.医疗中的性骚扰

诊断胆结石时，如果病人穿着衬衫，只要下摆拉起来、露出肚子让我检查就还好办；万一遇到穿紧身裤或连衣裙的，就得把裙子拉到脖子下方，紧身裤脱到膝盖以下，这会让我们两个都很尴尬，恨不得钻进地洞里。

5.医疗官司

因医疗纠纷导致官司缠身是医生的梦魇，碰上这种事，医师往往激愤填膺，大叹倒霉，然而这种事还是屡见不鲜。在像外科和产科这种高风险的科室里，每个医生平均每6年会碰上一次。

6.薪酬的奥秘

一个星期，他只排一天门诊，从上午9点半看到下午3点半，平均每周做6台手术，专精内窥镜手术。我问他，这样可以赚多少?“净赚吗?”他说：“以去年来说，大概赚了120万美元。”

7.死刑室里的医生

1992年，连续谋杀3人的罪犯哈丁被送进毒气室，此次死刑足足耗时11分钟，哈丁才死亡。现场的恐怖无以名状，在场的记者因为惊吓过度而嚎啕大哭，首席检察官当场呕吐，监狱长坚持说，如果不改用其他方式行刑，他就辞职。

8.一个都不要放弃

不管早产的新生儿如何弱小不堪，看来毫无希望，还是需要给他们静脉注射，用上人工呼吸器。大多数早产儿尽管在出生之时只有1~1.5公斤左右，但绝大多数不但可以存活下来，而且能正常健康地发育，靠的就是医生愿意为他们而战。