精彩内容 第七章初次会谈评估有眼可见、有耳可听的都确信，天底下无人会守密。即使一个人的嘴唇不张开，他的指尖也会说话…… （Freud，1905b: 77）精神分析的初次访谈评估很重要，不仅因为它是患者和分析师决定是否继续会谈的重要时刻，也因为在初次会谈的气氛中，初次会面所呈现的主题会在未来的治疗关系中再次出现。评估（assessment）这个字来自拉丁文assidere，表示坐在旁边，意味着法律裁决及税收评估，即个人资产及利润的评估。初次会谈评估包括两个要素，一是了解患者所面临的主要困境，二是尝试了解患者的长处和弱点。治疗师必须借着初次访谈了解患者的可被分析度如何，并决定患者是否能从治疗中受益。可被分析度（analysable）这个词指的是可被了解的程度（understandable）或可被治疗的程（treatable），这是两种不同的理解（Tyson and Sandler，1971）。对许多患者来说，即使初次访谈评估的结果表示精神分析不适合他们，但是评估的过程可以帮助患者澄清并提示他们的问题所在。初次访谈评估的目的，在于帮助治疗师获得一些与患者有关的信息，让患者体验到分析是怎么一回事，借此帮助患者和治疗师评估是否继续进行治疗。患者也可以通过评估的过程，对心理分析有所了解。不管治疗师后是否决定为这个患者提供治疗，他都必须有足够的情感介入，使评估过程中所建立的关系有意义；同时，治疗师也必须保有充分的中立和客观，以便让其他治疗师或分析师可以通过访谈记录对患者有概括性的了解。许多有关精神分析评估的文献都在探讨患者对分析师，或分析师对患者主观及客观的看法。有些作者比较喜欢使用精神医学的语言，例如列出可或不可被分析的症状（Malan，1979）、可被分析的情况（Coltart,1986）、诊断结果及预后情况（Kernberg，1982）以及患者的人格发展阶段等。另一些作者则比较看重分析师和患者次会面时的关系（Etchegoyen，1991）、访谈中彼此互相适应的过程、尝试性诠释（trial interpretations）的情况以及患者对诠释的反应（Hinshelwood，1991）。后者，即尝试性诠释以及患者的反应，会写在对患者的概念化（formulation）中，将目前及过去生活情况里的核心议题放在一起，说明这些议题如何在评估面谈中的移情关系里显明出来。许多与诊断有关的文献指出，目前许多分析师更强调患者的适合性，而非症状的可治愈性（Tyson and Sandler，1971）。如果需要，分析师甚至可以修饰分析技巧，使一些看似不可治疗的症状成为是可分析的（Kernberg，1984），比如若患者被诊断为歇斯底里症，那么就意味着这个患者很适合接受精神分析，但是瑞奇尔（Zetzel，1986）指出，许多歇斯底里患者实际上不一定能被分析。相反，精神疾病患者可能被认为是无法被分析的，但是如果有适当的精神分析师，这些精神病患也许是可以被分析的（Rosenfeld，1952，见第十章）。换句话说，以前认为精神分析不适用于某种精神疾病，但现在较倾向于认为问题不在于病症适不适合，而在于患者本身适不适合，即患者和治疗师之间的关系才是决定可被分析性的关键，而非病症本身。在这一章里，我们将同时从诊断的角度和关系的角度来看初次评估—如何执行访谈、访谈的形式、可被治疗性和预后判断。进行评估访谈根据前文所述，在初次访谈中，精神分析师想要达到两个不相容的目标；一方面想借由初次访谈收集真实的资料，但同时又要营造一个让患者潜意识浮现的氛围。如果在访谈中避开比较直接的问题，则可能漏掉一些比较重要的数据，但如果将重点放在比较直接的问题上，则所收集到的可能只是一些不着边际的答案。为了弥补这个缺陷，在患者接受初次访谈之前，有些精神分析治疗机构会让患者填写一些基本数据，这一方法帮助治疗师在访谈时掌握一些可以讨论的基本数据。问题在于，它也可能因为需要在问卷上坦露一些很私密的细节而造成患者的退缩；另一个缺点是治疗师无法了解患者是如何描述他们的故事的—患者在说故事时将重点放在哪里？他们在描述某一个事件时声调如何？是否出现故意遗漏？在陈述哪些故事时呈现逃避的态度？哪些故事又呈现出未分化的态度（Holmes，1995）—这些都是与心理动力有关的重要信息。弗洛伊德常常把分析治疗比作下棋，它有着许多可能性，棋类游戏一般有开始策略、中段玩法和结束玩法。这个比喻也可以被用来探讨精神分析评估访谈。在开始阶段，分析师需要用比较标准的方式进行访谈；到了中间阶段，治疗师可以开始尝试观察及诠释患者的情绪反应；在后阶段，则可以开始整理患者病症的脉络，并拟出治疗计划。预备期由潜意识角度来看，其实在分析师和患者见面时或见面之前，访谈就开始了（Thoma and Kachele，1987）。例：冒牌货当分析师到等候室去接患者时，他注意到患者的脸上充满了惊讶，而且有一点犹豫。访谈中，这位年轻人呈现出非常的偏执妄想，他好像从严格的继父那儿承受了许多痛苦。他说，他不断在想象中将他那久未谋面的父亲理想化。当治疗师提到他在等候室见到患者及他脸上所呈现的表情时，患者说，他一直预期自己会见到一位矮胖、留着胡须、秃头、带有外国腔的人，所以当他见到治疗师时，他认为这个治疗师是个冒牌货。这时，治疗师诠释了患者的移情，说患者一直认为那位不接纳他的继父是位假的父亲，而且患者渴望着一位真正爱他且温暖的父亲。每一位访谈分析师都有自己独特的访谈风格，但是不管哪一种风格，分析师都应该能够调整自己的方式，以帮助患者很快进入分析的访谈氛围里。当分析师接见一位新患者时，一般专业的礼貌是很重要的，例如，要很清楚地告诉患者自己的姓名，有时还要响应患者的一些琐碎的问题（这些琐碎问题常是有意义的）。患者可能因为焦虑的缘故，从等候室走到诊疗室之间就问了访谈员一些琐碎的问题，访谈员在礼貌地回答患者的问题后，应将所观察到的现象存留在心中。若情况许可，则应该在访谈时提出来讨论（Coltart，1993）。不过另一些分析师会认为，访谈员应该尽量保持中立或静默，借此将患者的焦虑提升到点，这样才能帮助访
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