【现货速发】双心疾病诊断与治疗

章总论双心疾病诊断与治疗总论

精神心理障碍已成为世界的第四大疾病，至2020年，其将成为我国社会负担重的大疾病。我国心血管疾病危险因素流行趋势明显增长，导致了心血管疾病患者数显著增加。总体上看，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管疾病现患病者数29亿。心血管疾病和心理问题已经成为我国严重的健康问题之一，越来越多的心血管疾病患者合并有心理问题，这两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化、预后不良，两者的共病问题已成为严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。

双心医学(psychocardiacology)是心理心脏病学的简称，是一门交叉学科，是研究人的精神心理与心血管疾病之间的关系，并通过控制精神心理疾病从而干预心血管疾病的转归。双心疾病狭义上是指心理障碍与心血管疾病并存；广义还包括以心血管疾病症状为主要表现的单纯性心理障碍。

双心医学在强调诊治患者躯体上存在的心血管疾病的同时，应该关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——即心身的全面和谐统一。双心医学是遵循社会心理生物医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预。

一、心理障碍与心血管疾病共病问题非常多见目前临床上心血管疾病合并心理障碍非常常见，即所谓“心理障碍与心血管疾病共病”。躯体化症状、抑郁、慢性广泛焦虑、惊恐发作是心血管内科常见的心理障碍。资料表明，心血管内科门诊患者中心理障碍发生率为40％~50％，心血管内科住院患者中发生率进一步提高，尤其是因心脏急症住院的患者，共病的发生率可达60％～75％。我们研究也发现湖南省三甲医院心血管内科门诊患者中心理障碍发生率为425％。国内外研究均发现在心理障碍患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，已明确焦虑、抑郁是冠心病独立的危险因素。部分共病患者的心血管疾病临床症状并不典型，治疗效果较差。共病患者更容易具有不良医学行为，如依从性更差、更难戒烟和更难坚持健康的生活方式等。因此，对于共病患者，单纯依赖常规手段治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理方面的干预。

二、心理障碍的诊治率低下目前，国内综合医院尤其基层医院的心血管内科医生不能及时准确识别心血管疾病伴发心理障碍的患者，已成为较为突出的临床问题。国外报道非精神专科医生对伴发心理障碍的患者识别率为15％～25％，而国内报道也仅为159％。在综合医院心血管内科，大量有心理问题的患者被漏诊误诊，导致临床过度检查、过度治疗，治疗费用也相应增加，且其预后不良。我们早在2005年研究发现合并心理障碍患者的冠心病住院天数与住院费用显著增加；合并心理障碍患者的高血压患者治疗达标率显著降低。这些患者就诊的原因991％是各种躯体症状，而不是以心理障碍作为主诉，其中841％被诊为单纯性心血管内科疾病。导致如此现状的主要原因首先来自医生方面，由于接受传统的医学教育模式——单纯生物学模式的引导，忽视患者心理状况，同时未经专业的心理训练，缺乏对心理问题基本的识别技能；医生在临床实践中实施的诊治模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，这就导致治疗围绕不同的病痛分系统进行。其次是患者方面，由于在东方文化的背景下，往往否认心理问题，拒绝精神心理医生。此外，受传统生物医学模式的影响，近些年来强调过细过专的分科，导致医学的整体性被割裂，从而造成了“头痛医头，脚痛医脚”、“专科医生各管一段”的现状。致使大量有心理疾病的患者因躯体化症状分散于综合医院的各个科室之间，不能被及时识别和有效治疗。

三、普及双心医学知识具有迫切性随着医学的发展和观念的更新，很多临床医生已经意识到要改变现有的医疗诊治问题，必须改变传统诊疗方法，认识到必须接受相应的精神、心理方面的技能培训，才能及早识别患者可能存在的精神心理疾病。只有综合干预心血管疾病和心理问题——即从双心医学的角度，才能有效改善患者临床症状及预后，帮助患者在躯体功能得到改善的同时，社会功能也能有效地恢复。目前，在心血管内科门诊常常面对很多双心问题患者，主要有以下几种情况：①因躯体化症状反复就诊，经多种实验室、器械检查证实并无器质性心脏病证据；②患者有心血管疾病但并不严重，如心电图、心脏超声显示轻度异常。但是，患者精神压力却很重，感觉自己患有不治之症，惶惶不可终日；③患者心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者心脏情况恢复良好，但临床症状仍频繁发作，患者处于焦虑状态，怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗。另外，临床上有创检查和手术后也可并发精神心理障碍。值得注意的是，医源性的焦虑或抑郁日益增多。由于避免医疗纠纷，很多医生将患者病情交代过重，临床常常过度检查。更困难的是综合医院心理障碍患者常常因心理障碍的耻辱感，对自己的心理障碍常采取否认态度，面对以精神情绪为主的心理检测量表往往不容易接受，使心理检测量表在综合医院临床实际应用可操作性较差；加上缺乏医生的合理疏导，导致患者思想负担过重，旧病未去，又添新病。由于心理障碍患者特别是与心血管疾病共病的患者大多数就诊于综合医院的心血管内科，而综合医院医生往往认为心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。而不认为是病，对患者不会造成多大损害而无须治疗，或认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，则容易对这部分患者造成漏诊和误诊。很多基层医院没有精神科专科医生和心理咨询师，对较严重的精神心理障碍患者，做不到专业的指导，致使此类患者不能接受常规的心理障碍治疗，只能辗转于各个科室诊治。非精神科医生对抗精神病药不了解，不会应用也不敢应用。部分医生只会用谷维素、氟哌噻吨美/利曲辛等药，即使应用抗精神病药也不规范，导致双心疾病常常迁延不愈。

基于上述原因，故目前迫切需要开展针对于综合医院心血管内科医生的相关精神、心理方面的培训，做到能够及时识别、恰当处理心理障碍患者，让患者得到有效、全面、精准的治疗。