【现货速发】清单革命

• 现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，任何一个需要从业人员掌控大量知识的领域都难逃厄运。从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。
• 人类渴望终结错误，再造An全的生存空间。为了实现这个目的，曾推动奥巴马医改的WhiteHouse顾问阿图葛文德通过在医疗领域的实践，掀起了一场“清单革命”，并将革命风潮推广到建筑、飞行、金融、行政等与我们生活息息相关的领域。
• 使用清单，就是为大脑搭建起一张“认知防护网”，它能够弥补人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。
• 全书分为三个部分，共有8章，提出清单的4大行事原则：权力下放、简单至上、人为根本及持续改善。它们不是僵化的教条，而是实用的支持体系，将在复杂的世界中拯救你的生活。

阿图•葛文德（Atul Gawande）

• WhiteHouse蕞年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，金融大鳄查理芒格大力褒奖的医学工作者，《时代周刊》2010年“全球100位zui具影响力人物”榜单中仅有的医生。


• 哈佛公共健康学院、哈佛医学院教授，世界卫生组织“An全手术拯救生命”项目负责人。《纽约客》、SLATE杂志医学专栏作家。


• 美国麦克阿瑟天才奖获得者，2002年、2009年美国zui佳科学短篇奖得主，2009年荣获哈斯廷斯中xin大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位zui具影响力的南亚人物”之一。

引言“无知之错”与“无能之错”001

可以原谅的与不被原谅的

为什么在美国本该在90分钟内完成的心脏急救检查，完成率不到50%？为什么会有68%的死刑判决存在错误？我们到底能掌控多少事情？又有哪些事情根本不在我们的可控范围内？

或许，我们犯错，是因为没有掌握相关的知识；或许，我们犯错，不是因为没有掌握相关的知识，而是没有正确使用这些知识。人类的错误分为两大类型：“无知之错”，可以原谅；“无能之错”，不被原谅。

部分清单革命是一场观念变革

第1章人人都会犯错019

观念的转变

我们的身体可能以13000多种不同的方式出问题。在重症监护室中，每位病人平均24小时要接受178项护理操作，而每一项操作都有风险。

大量复杂的知识会让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，还是会忽略一些关键的步骤，还是无法避免一些错误。

第2章“抓取关键点”比“大而全”更重要039

系统要素的重塑

一张小小的清单，让约翰斯·霍普金斯医院的中心静脉置管感染事件发生率从11%下降到了0，而且在15个月内避免了43起感染事件和8起死亡事故，为医院节

省了200万美元的成本。

清单从来都不是大而全的操作手册，而是人们通过理性选择关键内容后创造的思维工具。懂得在操作过程中抓取关键点，不仅仅确保了基准绩效，更是达成高绩

效的保证。

第3章团队犯错的概率比单个人要小057

智慧的差别

美国每年发生的严重建筑事故只有20起，这意味着建筑行业每年的可避免严重事故发生率不到0.002%。面对复杂的摩天建筑，他们是如何做到的？

团队的力量是巨大的。它可使我们不再依赖单枪匹马，不再听命于唯我独尊的大师，而是依靠团队的智慧。一个人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。

第二部分清单革命的行事原则

第4章权力下放085

清单奏效的关键

350万美元、2498箱救援物资，为什么沃尔玛能抢先一天把水和食物送到灾民手中？生死时速面前，卡特里娜让政府救援队汗颜。

每个人都在等待救世主，但中央极度集权的解决方法只会让人等得望眼欲穿。将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，让每个人担负起自己的责任，才是让清单奏效的关键。

第5章简单至上101

清单要素的选择机制

每年，全球至少有700万人在术后残疾，至少有100万人没有走下手术台。如果我们把手术不同阶段的清单合并成一张清单来执行，是不是可以减少术后残疾或术中死亡的病人数量？

从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单是无法得到高效和安全执行的。清单要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则。

第6章人为根本131

清单外的应急反应机制

曾经发生在哈德逊河上的飞机迫降奇迹挽救了155个人的生命。而事实上，在危急时刻，飞行员能够反应的时间只有60秒。

清单的力量是有限的。在危急的情况下，解决问题的毕竟是人而不是清单，是人的主观能动性在关键时刻决定成败。

第7章持续改善157

保持清单的自我进化能力

在8家试点医院中，持续改善的清单让近4000名病人术后严重并发症的发病率下降了36%，术后死亡率下降了47%。

就算是关于简单的操作步骤的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾体，只有持续改善，才能确保清单始终安全、正确和有效。

第三部分让使用清单成为一种习惯

第8章清单，让世界更简单185

一张清单，竟然让投资家建立的投资组合市值增长了160%；一张清单，得到全世界2000多家医院的积极推广且使医院医疗事故发生率降低的成效显著。

每个人都会犯错，别让相同的错误一再发生，别让我们为那些错误付出沉痛的代价。清单不是写在纸上的，而是印在心上的。清单正在一步步改变我们的生活，改变这个复杂的世界。

译者后记226

[推荐序]

一场捍卫安全与正确的清单革命

马尔科姆·格拉德威尔

畅销书《引爆点》作者

葛文德对现代医学面临的问题和挑战有着深入的思考。《清单革命》一书也正是从医学入手，讲述了作者的诸多从医经历。但我们很快就发现，本书的主题，即我们该如何应对越来越复杂的工作，几乎与现代世界的所有方面都息息相关。如此震撼又发人深省的好书，我很久没有读到过了。

葛文德认为，人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”，一类是“无能之错”。“无知之错”是我们因为没有掌握正确知识而犯下的错误，“无能之错”是我们掌握了正确知识，却没有正确使用而犯下的错误。在书中，葛文德为我们列举了许多医学方面的案例，从中我们可以知道，手术的例行程序异常复杂，医护人员不可避免会犯下这样或那样的错误。在压力重重的环境中，即使是再优秀的医生也难免漏掉其中一个步骤、少问一个关键问题，以致在手术过程中出现失误。葛文德还拜访了飞行员和建造摩天大楼的建筑人员，并从他们那里找到了应对复杂问题的方法：即使是超级专家也需要一张清单，需要把一些关键步骤写在小卡片上以帮助其完成工作。在书中，葛文德还描述了他的研究团队如何采用这一理念，研发出手术安全清单。目前，该清单已在世界各地投入使用，并取得了非凡的成果。

虽然我的评论篇幅较短，但读者千万不要错误地认为这本书的视角带有局限性，得出的结论也稀松平常，事实并非如此。葛文德擅长写作，而且很会讲故事，在书中，他为清单赋予了伟大的责任。葛文德认为，现代世界要求我们重新审视专业技术：专家也会犯错，他们也需要帮助。但是否接纳清单，还要看他们是否承认这一事实。

• 现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，任何一个需要从业人员掌控大量知识的领域都难逃厄运。从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。


• 人类渴望终结错误，再造An全的生存空间。为了实现这个目的，曾推动奥巴马医改的WhiteHouse顾问阿图葛文德通过在医疗领域的实践，掀起了一场“清单革命”，并将革命风潮推广到建筑、飞行、金融、行政等与我们生活息息相关的领域。


• 使用清单，就是为大脑搭建起一张“认知防护网”，它能够弥补人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。


• 全书分为三个部分，共有8章，提出清单的4大行事原则：权力下放、简单至上、人为根本及持续改善。它们不是僵化的教条，而是实用的支持体系，将在复杂的世界中拯救你的生活。

阿图•葛文德（Atul Gawande）

• WhiteHouse蕞年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，金融大鳄查理芒格大力褒奖的医学工作者，《时代周刊》2010年“全球100位zui具影响力人物”榜单中仅有的医生。
• 哈佛公共健康学院、哈佛医学院教授，世界卫生组织“An全手术拯救生命”项目负责人。《纽约客》、SLATE杂志医学专栏作家。
• 美国麦克阿瑟天才奖获得者，2002年、2009年美国zui佳科学短篇奖得主，2009年荣获哈斯廷斯中xin大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位zui具影响力的南亚人物”之一。

引言

“无知之错”与“无能之错”

可以原谅的与不被原谅的

为什么在美国本该在90分钟内完成的心脏病手术，成功率不到50%？为什么会有高达68%的死刑判决发生了错判？我们到底能掌控多少？又有哪些事根本不在我们的可控范围内？

或许，我们犯错，是因为没有掌握相关的知识；或许，我们犯错，不是因为没有掌握知识，而是没有正确使用这些知识。人类的错误分为两大类型，“无知之错”，可以原谅；“无能之错”，不被原谅。

为什么会有一件事谁都没有做

我的大学同学约翰是旧金山的一名普外科医生，只要有机会凑在一起，我们就会交流一些彼此在行医过程中碰到的惊险故事，外科医生都很善于此道。一天，约翰就给我讲述了一个这样的故事。

在万圣节的晚上，他的医院接收了一个被刺伤的病人，这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。

起初，病人情况稳定，呼吸正常，也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开，然后对他的身体进行仔细检查。这名男子略显肥胖，大概有90公斤重，赘肉主要集中在肚子上，而伤口也在这个部位。伤口长5厘米，就像张开的鱼嘴，连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室，进行仔细检查，以确保他的内脏没有受到损伤，然后将那个小伤口缝合就行了。

“没什么大事。”约翰说。如果病人伤势很严重，你看到的场面会截然不同：创伤组会冲进手术室，病人的担架床会被飞快地推进去，护士们则会迅速准备好各种手术器械，而麻醉医生也不得不匆匆就位，他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是，当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间，不用火急火燎。所以，他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。但情况突然急转直下，一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻发出了急救警报，创伤组成员蜂拥而至。那时候，病人的血压都快没了。医生和护士立刻为他输氧，并迅速为其补液，但病人的血压还是没有上升。

于是，我刚刚提到的那个假想场景不幸变成了现实：创伤组冲进了手术室，病人的担架床被飞快地推了进去，护士们迅速准备好各种手术器械，麻醉医生不等仔细查阅病人的病例就匆匆就位，一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀，干净利落地在病人的肚子上划出了一条上至肋骨、下至耻骨的长口子。

“电刀。”

约翰将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动，将脂肪分开，然后再将腹肌的筋膜鞘分开。就在他打开病人腹腔的一刹那，大量鲜血从腹腔内喷涌而出。

“糟了！”

到处都是血。这可不是一般的刺伤，那把刀子扎进去足足有30多厘米深，一直扎进了脊柱左侧的主动脉，就是那根将血液从心脏送出的大动脉。

“谁会做出这么疯狂的事情来？”约翰说。另一个外科医生马上用拳头压在血管破裂处的上方，可怕的大出血终于得到了一定的控制，危急的局势渐渐稳定下来。约翰的同事说，自从越南战争结束后，他就再也没有见过这么严重的创伤。

结果还真是被这个医生给说中了。约翰后来才知道，在那天的化装舞会上，行凶者扮成了一名士兵，他的枪还装上了刺刀。

这位病人在死亡线上挣扎了几天，终还是挺了过来。直到现在，约翰只要一提起这件事还是会懊悔地连连摇头。

创伤的原因有很多，当病人被送到急诊室的时候，医护人员几乎做了他们应该做的一切：他们对病人从头到脚进行检查，仔细跟踪测量病人的血压、心率和呼吸频率，检查病人的意识是否清楚，为病人输液，打电话让血库准备好血袋，而且还给病人插上了导尿管以确保其尿液排尽。该做的他们几乎都做了，但就是有一件事情谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成了创伤。

“你绝不会想到有人会在旧金山被刺刀扎伤。”约翰只好这么解释。

他们差点害死了这个病人

约翰还给我讲述了另一个惊心动魄的故事。一位病人因为胃癌而需要进行肿瘤切除手术，在手术过程中，病人的心跳突然停止了。约翰看了看心脏监视器，然后对麻醉医生说：“你看，病人的心跳是不是停止了？”监视器屏幕上的心跳波形变成了一条平平的直线，就像仪器的电极根本没有接到病人的身体上一样。

麻醉医生说：“肯定是电极脱落了。”他一点都没有觉得病人的心跳真的会停止，因为这个40多岁的病人非常健康，医生只是在不经意间才发现了他胃部的肿瘤。他在看其他病的时候，可能是在看咳嗽的时候提到自己有一点烧心的症状，实际上那种感觉连烧心都算不上。他只是觉得在吃东西的时候，有时候食物会卡在食道里，这让他感觉有点烧心。医生随即让他做一次钡餐造影检查。他站在X光机前面，将乳白色的钡剂喝下。医生在屏幕上看到，在病人胃部的有一团老鼠般大小的组织时不时地压迫胃的入口，就像一个瓶塞时开时闭一样。由于发现得早，癌细胞并没有扩散。要想根治此病只有靠手术，医生需要将病人的整个胃部切除，手术大约需要进行4个小时。一开始，手术进行得很顺利，病人的胃部成功切除，什么问题都没有。但就在医生准备重建病人消化道的时候，心脏监视器上的波形变成了直线。过了5秒钟手术团队才意识到，监视器的电极并没有脱落，因为麻醉医生根本无法摸到病人的脉搏，他的心脏真的停止跳动了。

约翰把盖在病人身上的手术单扯掉，马上对其进行胸外心脏按压，病人的肠子随着约翰的动作一起一伏。一位护士立刻发出了蓝色警报。

说到这里，约翰停了下来，他问我：“如果你是我的话会怎么处理？”

我使劲儿思考可能会出现的问题。在实施大手术的过程中，病人的心脏停止了跳动，这很可能是由于大出血造成的。所以，我会加大输液量，并寻找出血点。

麻醉医生也是这么说的。但病人的腹腔完全敞开着，并没有任何大出血的迹象。

“麻醉医生得知这一情况后根本无法相信，”约翰说，“他一直不停地叫道，‘一定有大出血！一定有大出血！’但真的没有。”

缺氧也会造成心跳停止。我告诉约翰，我会将输氧量开到，然后检查病人的气道，还会将病人的血样送到实验室进行化验，以排除其他异常情况。

约翰说，他们也想到了，但病人的气道没有任何问题。而血样的化验结果至少要等20分钟才能出来，那时候病人可能早就命归黄泉了。

气胸引起的肺塌陷会不会是造成病人心跳停止的原因呢？这种可能也被排除了。医生用听诊器进行了仔细检查，结果两侧肺部的气流运动情况良好。

那么，一定是肺栓塞引起的，我继续猜测原因，一定有血凝块随同血流进入了病人的心脏，并阻止了血液循环。这种情况非常罕见，但动大手术的癌症患者的确会面临这样的风险。如果情况真是这样，那么我们没有太多办法挽救病人的生命。医生可以给病人注射大剂量的肾上腺素，或实施电击除颤，但这些举措可能没有太大用处。约翰说，他的团队得出了相同的结论。手术团队对病人进行胸外按压已经整整15分钟了，但显示器上依然是一条意味着死亡的直线。大伙儿都快绝望了。前来帮忙的医护人员中有一位高级麻醉医生，他在病人被麻醉的时候曾经来过手术室。他走后，一切似乎都很正常，没有出什么状况，但他觉得一定是有人出了纰漏。

他问当值的麻醉医生，在病人心跳停止前的15分钟里是否进行过什么与往常不同的操作。

当值麻醉医生说没有，但他马上又改了口。手术的次例行化验结果显示，病人除了血钾含量较低以外一切正常，于是麻醉医生为病人注射了一剂氯化钾进行修正。我怎么就没想起来血钾水平呢？血钾水平异常是造成心脏停止跳动的典型原因之一，任何一本教科书里都会提到。我真不敢相信自己竟然忽视了这一点。血钾水平过低会造成心脏停止跳动，医生要为病人注射一定剂量的氯化钾以使其血钾水平恢复正常，但血钾水平过高同样会让心脏停止跳动。美国各州就是用这种方法来执行死刑的。那位高级麻醉医生随即要求查看氯化钾溶液的包装袋。有人从垃圾桶里把包装袋翻了出来，当值麻醉医生果然使用了错误浓度的氯化钾溶液，其浓度是病人所需浓度的100倍。也就是说，他给病人注射了致命剂量的氯化钾。

如此折腾了大半天以后，医护人员不知道还能不能挽救病人的生命。他们已经耽搁了太长时间。但从那一刻起，他们所做的一切都是正确的。手术团队给病人注射了胰岛素和葡萄糖，以此来降低病人过高的血钾水平。由于这些举措需要15分钟才能奏效，病人等不了那么久，所以他们又给病人静脉滴注氯化钙，并给病人吸入一种叫做沙丁胺醇的药物。病人的血钾水平迅速下降，他的心脏再一次开始跳动了。

手术团队终于缓了一口气，但他们不知道自己是否还能完成这台手术。他们差点害死这个病人，而且对此还全然不知。不过，他们还是坚持把手术做完了。约翰走出手术室，并将早先发生的一切告知了病患家属。他和病人都非常幸运，因为这个病人终完全康复了，就好像这一切根本没有发生过一样。

人类错误的两大类型

作为外科医生，我们总是互相交流一些让彼此感到意外的经历，而有时候也会讲述一些让自己感到非常懊恼的故事，因为一些不幸的事情是完全可以避免的。我们和同行分享的既有在手术室里获得的巨大成功，也有在那里遭遇过的惨痛失败。每个外科医生都有失手的时候，这是我们工作的一部分。我们喜欢认为一切都在自己的掌控之中，但约翰的故事让我开始反思一个问题：我们到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我们的可控范围之内？

哲学家萨米尔·格洛维兹（Samuel Gorovitz）和阿拉斯戴尔·麦金太尔（Alasdair MacIntyre）曾于20世纪70年代写过一篇关于人类谬误本质的短文。在一次手术培训中，我读到了这篇文章，从那以后，文章中提到的问题就一