内镜神经外科学（第3版）

《内镜神经外科学》以内镜技术在神经外科疾病诊疗中的应用为核心内容，归纳技术进步，总结理论发展，阐述神经内镜技术应用的方法、路径，将普及基础理论、推广适宜技术和传播高端前沿技术作为主要目标，以推动内镜神经外科的创新和发展。
本书的第1 版和第2 版分别于2012 年7 月、2017 年5 月出版发行，获得了同行业界的一致好评。近5 年来，医学科学技术的进步日新月异，几年前一些普及、流行的技术方法、理论观点，已经被新时期的理论和技术创新所取代。为适应现代医学科技的飞速发展，让更多的医学同仁了解、掌握更新的技术、方法，使病人享受更好的医疗服务，我们组织编写了本书的第3 版。希望本书内容能在发扬优良传统的基础上，展示更多的创新成果，呈现以新思想、新技术、新方法为主导的内镜神经外科学。
神经内镜技术在神经外科疾病诊疗中的应用范围不断扩大。经过几十年的发展，神经内镜技术从最初单纯的第三脑室底造瘘、经鼻垂体瘤切除术，发展到如今，已经覆盖了神经外科的大部分领域，包括：①内镜下脑室脑池系统囊肿、肿瘤等多种疾病的手术；②内镜经腹侧颅底处理颅底病变的手术，包括经鼻、经口、经眶、经上颌窦等多种入路；③内镜下经颅入路手术治疗颅脑深部病变、颅底复杂肿瘤等；④内镜下脊柱脊髓神经外科的手术；⑤内镜下周围神经病变的手术等等。当然，在应用神经内镜技术治疗神经外科疾病的过程中，对不同种类的手术，其技术优势也有不同。神经内镜技术的发展解决了一些常规传统方法不能解决的问题，使内镜技术对一些疾病的手术成为目前治疗方法的唯一正确选择；对有些疾病的治疗则是治疗方法的最佳选择；对多数疾病的手术则体现了对传统技术的补充与完善。随着技术的进步，神经内镜的手术适应证也发生了巨大的变化。在本书第3 版的编写中，我们对神经内镜技术的优势、适应证的扩大范围、技术限制等都做了客观的论述。
神经内镜技术在颅脑深部区域病变手术中尤其是颅底复杂肿瘤的手术中，具有明显的优势。首先，内镜颅底外科手术技术的边界在不断扩展。21 世纪初，内镜经鼻口颅底外科技术受限于颅底中央两侧的血管神经，手术范围多限于中央颅底。后来，随着内镜下颅底解剖研究的进展和技术的改进，国内外的神经外科学者应用内镜技术对旁中央颅底病变的治疗逐渐总结了一系列的经验和方法，内镜经鼻治疗眶内肿瘤、海绵窦肿瘤、颈静脉孔肿瘤、岩斜区肿瘤等都取得了突破性进展。近年来，随着血管神经保护技术的不断完善，经鼻经口入路的手术逐步向更高、更深、更远扩展，经鼻从额窦到寰枕区、颈3 水平，从中央颅底到颞下窝和咽旁区域，从鞍底到第三脑室、侧脑室水平。应用内镜技术，在操作上经鼻可以达到腹侧颅底几乎全部区域。当然在治疗理念和治疗目的上仍然会有手术禁区和技术瓶颈，需要我们进一步攻关克服。其次，经颅内镜手术的应用范围也明显扩展。事实上，显微外科开颅的大多数入路，神经内镜技术都可以发挥良好的作用，其深部照明、抵近观察、多角度观察的优势是对传统显微神经外科的重要补充。对于某些深部病变手术，例如第三脑室后部、脚间池区域的病变，内镜技术对于传统技术具有明显的优势。
神经内镜技术已经逐步发展为神经外科中的成熟技术体系。当前国际神经外科学术交流中，内镜神经外科的比例越来越大，学术创新和亮点越来越多。因此，我们提倡神经外科医生在掌握显微神经外科技术的同时，必须掌握内镜技术。这样在分析、评估病人及手术方法选择时，才能更全面、准确。在本书第3 版的编写中，既提倡应用广泛和利于普及的基本技术，也着重对传统手术方法难以解决的问题进行阐述，对创新性手术进行了充分展示。
紧密结合现代科技是内镜神经外科未来发展的保证。内镜神经外科的迅速发展，得益于与现代科技的紧密融合，包括术中导航技术、术中影像技术、电生理技术等，从而创新了一系列的关键技术方法、建立了新的手术路径，解决了一些重大的疑难问题，改变了人们的思想观念。但是我们必须清醒地认识到，尽管内镜神经外科手术的技术边界持续扩展，但仍有很多技术瓶颈需要克服。例如巨大广泛侵袭垂体瘤、脊索瘤、颅内外沟通的巨大肿瘤；严重粘连、质地坚硬、包绕重要血管神经的复发肿瘤等。由于这些肿瘤的特殊性，常常是我们可以很清楚地显露肿瘤，但是在保护重要结构的前提下全部切除肿瘤仍然面临严峻的挑战。因此，需要研发内镜下智能化的设备、器械与方法，以便更准确地识别肿瘤和正常结构、精细分离并实时监测与保护血管神经等，用现代科技推动内镜神经外科的可持续发展。在本书中对内镜技术与现代技术的结合也给予了充分的论述。
总之，神经内镜技术的快速发展为现代神经外科注入了新的活力，推动了一批新技术、新方法和新理念的产生。推动内镜神经外科手术进步的动力是我们对手术质量的持续追求，要让手术创伤越来越小，效果越来越好；要让病人术后恢复得更快，生活质量更高。因此，要坚持复杂手术精细化和常规手术艺术化的要求，对高难凶险的复杂手术更要精细评估、精准操作和精心管理，对常规手术要全面保证患者生活质量。本书的第3 版尽可能体现这一现代学术理念，并努力展现现代医学科技的前沿理论、高新技术。虽然我们编写团队尽力追求全面和深入，但仍然难免有遗漏和不足，甚至缺点和错误，奉献给敬爱的读者精神食粮的同时，我们真诚渴望得到您的批评和指正，以使我们在未来前行的道路上做得更好。
张亚卓
2022 年10 月

内镜神经外科的起步与发展经历了近一个世纪的历程。近年来，神经内镜手术技术从基础研究到临床应用，从单纯内镜手术到与包括显微神经外科、神经导航、立体定向、超声、激光等多种神经外科技术的联合应用都取得了巨大进步。现代神经内镜手术技术已经基本覆盖神经外科的各个领域。本书详细、系统介绍了神经内镜手术技术发展史、神经内镜相关设备介绍、神经内镜相关解剖知识、神经内镜手术技术基础培训方法等内容。

张亚卓 教授
北京市神经外科研究所 名誉所长
首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师 
首都医科大学垂体腺瘤临床诊疗与研究中心 主任
中国医师协会神经内镜医师培训学院 院长
北京医学会神经外科分会 主任委员 
《中华神经外科杂志》 总编辑 
中国医师协会神经修复专业委员会 主任委员 
中国医师协会内镜医师分会 副会长 
中国医师协会神经内镜专业委员会 主任委员
中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会 主任委员_x000b_中国医学装备协会智能装备技术分会 副会长 
世界华人神经外科协会 主席
世界华人医师协会 副会长 

第一篇　总　　论
第一章　内镜神经外科发展史 /2
一、 内镜和内镜设备的发展史 /2
二、 神经内镜手术技术的发展 /3
三、 神经内镜手术分类 /4
四、 我国内镜神经外科的发展 /5
第二章　神经内镜技术诊疗疾病现状 /8
一、 神经内镜手术治疗的常见疾病 /8
二、 优点及不足 /11
第三章　内镜神经外科未来展望 /13
第二篇　内镜神经外科基础
第四章　神经内镜的仪器设备 /20
第一节　神经内镜的主要构成 /20
一、 神经内镜镜体分类 /20
二、 神经内镜设备构成 /21
第二节　神经内镜的手术器械和辅助设备 /25
一、 内镜手术器械 /25
二、 内镜辅助设备 /31
第三节　神经内镜的工作原理 /34
一、 硬性内镜 /34
二、 纤维软镜 /35
三、 电子软镜 /36
第五章　神经内镜技术相关应用解剖 /37
第一节　脑室系统的内镜解剖 /37
一、 侧脑室的内镜解剖 /37
二、 第三脑室的内镜解剖 /39
三、 中脑导水管的内镜解剖 /41
四、 第四脑室的内镜解剖 /42
第二节　神经内镜经鼻手术入路解剖 /43
一、 内镜经鼻颅底中线入路解剖 /43
二、 内镜经鼻旁中央颅底入路解剖 /51
三、 总结 /52
第三节　神经内镜经颅手术入路解剖 /52
第六章　神经内镜手术技术的训练 /57
一、 神经内镜手术技术的特点 /57
二、 训练内容 /58
三、 培训目标 /64
四、 展望 /65
第七章　神经内镜手术前准备 /67
一、 术前评估 /67
二、 术前用药 /67
三、 术前常规准备 /67
四、 术者准备 /68
五、 体位和切口 /68
第八章　神经内镜手术的手术室布局 /69
一、 内镜手术系统 /69
二、 手术室布局 /69
第三篇　脑室脑池疾病的
内镜手术治疗
第九章　脑积水的内镜手术治疗 /74
第一节　概述 /74
一、 脑脊液与脑脊液循环障碍 /74
二、 脑积水的病因与临床分类 /74
三、 脑积水的治疗方法及内镜手术治疗的优势 /74
第二节　脑脊液动力学研究进展 /81
一、 脑脊液的组成 /81
二、 脑脊液的主要功能 /82
三、 脑脊液循环通路的发生 /82
四、 影响脑脊液动力学的因素 /82
五、 脑积水的脑脊液动力学改变 /85
第三节　内镜手术治疗脑积水的指征与策略 /86
第四节　脑积水内镜手术治疗的技术要点 /98
第五节　脑脊液分流故障脑积水的内镜治疗 /102
第六节　交通性脑积水的内镜手术治疗 /108
一、 历史沿革 /108
二、 交通性脑积水的脑脊液动力学变化 /108
三、 临床表现 /109
四、 治疗 /109
第七节　脑积水内镜手术治疗的效果评估与并发症防治 /110
一、 脑积水内镜手术治疗的效果评估 /110
二、 脑积水内镜手术并发症防治 /110
第十章　颅内囊肿的内镜手术治疗 /115
第一节　颅内蛛网膜囊肿内镜治疗概述 /115
一、 颅内蛛网膜囊肿发生率及发生部位 /115
二、 分类及发生机制 /115
三、 自然史 /115
四、 临床表现 /115
五、 影像学检查 /115
六、 手术适应证 /116
七、 手术治疗方法选择 /116
八、 神经内镜手术方法 /117
第二节　侧裂（中颅凹）蛛网膜囊肿的内镜手术治疗 /117
一、 概述 /117
二、 临床表现 /118
三、 影像学表现 /118
四、 分型 /119
五、 手术适应证 /119
六、 手术方式及优缺点 /119
七、 神经内镜手术方法 /121
八、 手术并发症 /123
九、 术后随访评估 /123
第三节　后颅凹蛛网膜囊肿的内镜治疗 /124
一、 概述 /124
二、 临床表现 /124
三、 影像学表现 /126
四、 手术适应证 /126
五、 手术方式及优缺点 /126
六、 神经内镜手术方法 /126
七、 术后随访评估 /127
第四节　大脑凸面蛛网膜囊肿的内镜手术治疗 /128
第五节　四叠体池蛛网膜囊肿的内镜手术治疗 /130
一、 手术方法选择 /131
二、 神经内镜手术方法 /131
三、 神经内镜手术步骤 /131
四、 手术并发症 /133
五、 预后评估 /133
第六节　鞍上囊肿的内镜手术治疗 /133
一、 概述 /133
二、 临床表现 /134
三、 诊断 /134
四、 鞍上囊肿的内镜手术方法 /134
五、 手术并发症 /140
六、 手术效果评价 /140
第七节　症状性透明隔囊肿的内镜手术治疗 /142
一、 概述 /142
二、 临床表现 /142
三、 影像学表现 /144
四、 手术适应证 /144
五、 手术方法的选择 /144
六、 神经内镜手术方法 /145
七、 随访评估 /147
第八节　侧脑室囊肿的内镜手术治疗 /147
一、 概述 /147
二、 临床表现 /147
三、 影像学表现 /147
四、 手术适应证 /148
五、 手术方法的选择 /148
六、 神经内镜手术方法 /149
七、 术后随访 /151
第一篇 总 论19
第十一章　脑室及室旁肿瘤的内镜手术治疗 /155
第一节　脑室内肿瘤内镜手术概述 /155
一、 脑室系统常见肿瘤类型 /155
二、 脑室系统常见肿瘤影像特点 /155
三、 脑室内肿瘤的内镜手术治疗 /156
第二节　脑室内肿瘤的内镜内技术治疗 /158
一、 第三脑室后部肿瘤的内镜内手术治疗 /158
二、 侧脑室肿瘤的内镜内手术治疗 /162
三、 室间孔区胶样囊肿的内镜内手术治疗 /163
第三节　脑室内肿瘤的内镜外手术治疗 /166
一、 内镜外手术通道的制作方法 /166
二、 Endoport 通道的种类和特点 /168
三、 Endoport 通道置入及撤出原则 /168
四、 Endoport 通道技术的适应证 /168
五、 Endoport 切除脑室内肿瘤的具体步骤 /168
第十二章　颅内寄生虫病的内镜手术治疗 /172
第一节　脑囊虫病的内镜手术治疗 /172
一、 概述 /172
二、 病因及发病机制 /173
三、 临床表现及辅助检查 /173
四、 诊断 /175
五、 治疗 /176
六、 预防 /181
第二节　脑棘球蚴病的内镜手术治疗 /182
一、 概述 /182
二、 病因及发病机制 /182
三、 病理 /182
四、 临床表现 /182
五、 辅助检查 /182
六、 诊断 /183
七、 治疗 /183
八、 预防 /184
第四篇　颅底疾病的神经内镜手术治疗
第十三章　颅底疾病的内镜手术治疗概述 /186
一、 颅底中线区域手术入路比较 /187
二、 内镜经鼻经口颅底手术的优势 /188
三、 内镜经鼻经口颅底手术适应证 /188
第十四章　垂体神经内分泌肿瘤的内镜手术治疗 /189
第一节　垂体神经内分泌肿瘤概述 /189
一、 垂体相关解剖 /189
二、 垂体神经内分泌肿瘤的分类 /190
三、 PitNETs 治疗方式的选择 /192
第二节　垂体神经内分泌肿瘤的术前评估 /192
一、 垂体神经内分泌肿瘤术前评估的意义 /192
二、 垂体神经内分泌肿瘤的临床表现 /193
三、 内分泌实验室检查 /194
四、 影像学检查 /195
五、 鉴别诊断 /196
六、 功能性垂体肿瘤的术前评估 /196
七、 术前准备 /197
第三节　垂体微小肿瘤的内镜经鼻手术治疗 /198
一、 垂体微小肿瘤的定义 /198
二、 无功能性垂体微小肿瘤 /198
三、 垂体PRL 微小肿瘤 /200
四、 垂体GH 微小肿瘤 /201
五、 垂体ACTH 微小肿瘤（库欣病） /202
六、 垂体TSH 微小肿瘤 /203
第四节　常规垂体肿瘤的内镜经鼻手术治疗 /204
一、 常规垂体肿瘤的定义 /204
二、 常规垂体肿瘤内镜经鼻手术方法、技术
要点及注意事项 /204
第五节　异形生长侵袭性垂体神经内分泌肿瘤
的内镜经鼻手术治疗 /206
一、 向蝶鞍上方发展的肿瘤 /209
二、 经海绵窦向侧方发展的肿瘤 /215
三、 向蝶鞍下方发展的肿瘤 /221
四、 侵袭多个颅底解剖区域的肿瘤 /224
第六节　垂体肿瘤患者术后管理 /224
一、 围手术期管理 /224
二、 长期随访和管理 /225
第十五章　颅底脊索瘤的内镜手术
治疗 /229
第一节　概述 /229
一、 流行病学 /229
二、 病理生理学 /229
第二节　颅底脊索瘤的诊断和鉴别诊断 /231
一、 症状与体征 /231
二、 影像学检查 /232
三、 鉴别诊断 /235
第三节　颅底脊索瘤的手术治疗 /240
一、 颅底脊索瘤分型 /240
二、 颅底脊索瘤手术目的和手术适应证 /244
三、 颅底脊索瘤的手术原则 /245
四、 颅底脊索瘤常见手术入路 /248
五、 内镜颅底腹侧入路切除脊索瘤的策略 /250
六、 内镜颅底腹侧入路切除脊索瘤的
手术方法和要点 /250
第四节　颅底脊索瘤预后因素及随访 /264
一、 影像学与预后 /265
二、 手术治疗与预后 /265
三、 组织病理与预后 /267
四、 血液学指标与预后 /267
五、 放射治疗与预后 /268
六、 药物治疗与预后 /268
七、 分子生物学和基因组学与预后 /269
八、 随访 /269
第十六章　海绵窦肿瘤的内镜手术治疗 /274
第一节　海绵窦的解剖结构及常见肿瘤分类 /274
一、 海绵窦解剖 /274
二、 海绵窦区肿瘤的分类 /275
第二节　海绵窦区肿瘤的内镜手术入路及相关技术 /276
一、 内镜经鼻海绵窦手术入路 /276
二、 颈内动脉的评估和处理 /276
第三节　常见海绵窦肿瘤的内镜经鼻手术治疗 /277
一、 垂体瘤 /277
二、 脊索瘤 /283
三、 脑膜瘤 /283
第十七章　颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗 /286
第一节　概述 /286
一、 诊断 /286
二、 分型 /286
三、 内镜经鼻手术切除颅咽管瘤的适应证 /289
四、 内镜经鼻入路切除颅咽管瘤的优点 /289
第二节　鞍上型颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗 /291
第三节　鞍内型、鞍内鞍上型颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗 /295
第四节　鞍后型颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗 /299
第五节　第三脑室内型颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗 /302
第十八章　颅底脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗 /307
第一节　嗅沟脑膜瘤的经鼻内镜手术
治疗 /307
一、 概述 /307
二、 诊断 /307
三、 内镜经鼻手术的适应证和相对禁忌证 /308
四、 手术步骤 /309
五、 内镜经鼻入路切除嗅沟脑膜瘤的优点和局限性 /314
第二节　鞍结节脑膜瘤的经鼻内镜手术治疗 /315
一、 概述 /315
二、 诊断 /315
三、 手术适应证及禁忌证 /315
四、 内镜经鼻扩大入路至鞍上区的
第一篇 总 论21
解剖 /316
五、 手术步骤 /320
六、 内镜经鼻蝶扩大入路切除鞍结节脑膜瘤优势 /324
第三节　斜坡脑膜瘤的经鼻内镜手术治疗 /324
一、 概述 /324
二、 诊断 /325
三、 内镜经鼻斜坡脑膜瘤手术的适应证和相对禁忌证 /326
四、 经鼻内镜斜坡脑膜瘤手术步骤 /326
五、 经鼻内镜切除斜坡脑膜瘤的优点和局限性 /336
第十九章　内镜技术治疗旁中线颅底肿瘤
　和颅底特殊病变 /339
第一节　旁中线颅底肿瘤概述 /339
一、 旁中线颅底解剖概述 /339
二、 旁中线颅底肿瘤 /339
第二节　旁中线颅底肿瘤的内镜手术 /341
一、 旁中线颅底肿瘤内镜手术入路概述 /341
二、 旁中线颅底肿瘤内镜手术 /342
第三节　颅底特殊病变的内镜手术治疗 /355
一、 颅底原发性淋巴瘤 /355
二、 蝶窦侧隐窝脑脊液漏 /357
第二十章　眶周疾病的内镜手术治疗 /360
第一节　眶内海绵状血管瘤的内镜手术治疗 /360
一、 诊断 /360
二、 内镜经鼻入路的手术指征 /362
三、 内镜经鼻入路的手术方法 /362
第二节　视神经损伤的内镜手术治疗 /364
一、 诊断 /364
二、 视神经管与周围结构的关系 /365
三、 经鼻视神经管减压手术适应证 /366
四、 经鼻视神经管减压手术禁忌证 /366
五、 经鼻视神经管减压手术优点 /366
六、 手术步骤 /367
七、 手术并发症和注意事项 /370
八、 术后处理 /370
第三节　骨纤维异常增殖症的内镜手术治疗 /370
一、 诊断 /371
二、 经鼻内镜入路手术适应证 /371
三、 经鼻内镜入路手术禁忌证 /372
四、 手术步骤 /372
五、 手术并发症和注意事项 /373
六、 术后处理 /374
第二十一章　拉克氏囊肿的内镜经鼻手术治疗 /376
第一节　概述 /376
一、 诊断 /376
二、 分型 /376
三、 内镜经鼻手术切除拉克氏囊肿的适应类型 /377
第二节　拉克氏囊肿的内镜经鼻手术治疗 /379
一、 患者体位 /380
二、 手术步骤 /380
第二十二章　颅底疾病内镜手术后颅底重建技术 /385
第一节　概述 /385
第二节　颅底重建材料的选择 /386
一、 软组织修补材料 /387
二、 骨性修补材料 /387
三、 封闭剂 /387
四、 鼻腔填塞材料 /388
第三节　颅底重建的方法 /388
一、 游离组织多层复合颅底重建 /388
二、 以带血管蒂组织瓣为基础的颅底重建 /390
三、 颅底硬膜缝合 /397
第二十三章　脑脊液鼻漏的内镜手术
　　治疗 /399
第一节　概述 /399
第二节　脑脊液鼻漏的诊断 /400
一、 临床表现 /400
二、 临床分型 /400
第三节　脑脊液漏的治疗及预防措施 /402
22 第一篇 总 论
第二十四章　颅底其他疾病的内镜手术治疗 /407
第一节　颅底脑膜脑膨出的内镜手术治疗 /407
一、 分类 /407
二、 临床表现 /408
三、 治疗 /408
第二节　鞍内蛛网膜囊肿的内镜手术治疗 /410
一、 概述 /410
二、 临床表现和影像特点 /410
三、 内镜手术方法 /411
第三节　垂体脓肿的内镜手术治疗 /412
一、 概述 /412
二、 临床表现及影像特点 /412
三、 神经内镜手术方法 /414
四、 术后治疗 /414
第五篇　经颅内镜手术