医疗服务的最后一公里

序（一）
新中国成立初期，疾疫丛生，各种急慢性传染病、寄生虫病和地方病严重威胁着人民群众的身体健康，农村及偏远地区面临缺医少药的窘境。从老一代领导人“浮想联翩，夜不能寐”到“神州尽舜尧”、从赤脚医生到全科医生、从农村合作医疗到“新农合”、从缺医少药到全民医保……在党的领导下，我国基层卫生健康事业实现了跨越式发展。
70多年来，“面向基层，服务群众”始终是基层卫生工作的核心，我国基层卫生健康事业紧紧围绕人民群众的基本医疗需求，在建设中国特色社会主义的卫生发展道路上不断探索创新，特别是党的十八大以来，通过持续完善基层卫生健康服务体系、稳妥推动县域医共体建设、强化基层卫生人才队伍建设、狠抓全科医生培养、提升中西医结合服务群众的能力和可及性等有效措施，不断健全体系、完善功能、提高能力，为构建覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、建设基层首诊的分级诊疗制度、实现人人享有的基层医疗卫生服务奠定了基础，逐渐探索出了具有中国特色的基层卫生发展道路。本次新型冠状病毒肺炎疫情防控工作中，广大基层医务工作者怀着人民至上、生命至上的初心切实地履行了“健康守门人”的使命与职责。
欣闻清华大学医院管理研究院张宗久教授团队撰写的《医疗服务的最后一公里——基层卫生健康体系现状与发展策略》已筹备出版。该书从医疗保障、公共卫生服务、紧密型医共体建设、医疗卫生适宜技术及药品供应、社区卫生服务现状、卫生人才队伍、“互联网 医疗健康”等方面详尽阐释了我国基层医疗卫生发展现状，并针对现存问题提出对策建议。团队成员通过实地调研，翔实地记录了上海、宁夏、四川等地基层卫生健康体系建设和发展现状，对我国分级诊疗制度的进一步完善具有重要的资政借鉴意义。书中内容让我回想起自己在20世纪70年代中期做乡村医生的岁月，从事卫生健康工作近50年，我有幸见证了我国基层医疗卫生事业筚路蓝缕的发展历程，从当年的“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”“一根针、一把草，爱国卫生运动好”，到今日的“健康中国”战略，我国2021年人均期望寿命达到78.2岁，位居中高收入国家前列，其中的辉煌成就令人由衷感慨。
期待研究团队能够从时代的使命感和历史的责任感出发，以对国家和人民健康负责的态度做好基层卫生健康工作的实践总结和理论探讨，并通过科学研究和论证对分级诊疗制度的进一步完善、基层卫生健康工作的持续推进提出言之有物、行之有效的建议和措施。

陈竺
2022年7月于北京

序（二）
基层卫生健康服务体系是守护人民群众健康的第一道防线。新中国成立以来，中国共产党始终坚持为人民服务的初心，不断探索基层发展方向和基层适宜服务模式，构建了具有中国特色的基层卫生健康服务体系，取得了巨大的历史成就。1950年第一届全国卫生会议作出《关于健全和发展全国基层卫生组织的决定》，提出建立三级医疗卫生网络。其与赤脚医生和农村合作医疗制度一同成为当时基层医疗的“三大支柱”。改革开放以后，随着初级卫生保健理念不断普及，我国陆续发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）等多个重要文件，积极发展城市社区卫生服务体系。同时，逐步完善了县乡村三级卫生服务网络，完成了从赤脚医生到乡村医生的人才队伍转型发展。2009年深化医药卫生体制改革以来，以“保基本、强基层、建机制”为原则，逐步健全了城乡基层卫生健康服务体系。
2016年全国卫生与健康大会上，习近平总书记从战略和全局高度对建设健康中国作了深刻阐述，明确新时期卫生健康工作方针要“以基层为重点”，确立了基层医疗卫生工作在新时期卫生健康事业发展中的地位。经过七十余年的发展，我国已建成全世界最大的基层卫生健康服务网络。而面向未来，应当坚持以人民健康为中心，以解决当前资源与能力不足的关键问题为导向，构建以基层为重点的整合型医疗卫生服务体系。
在此背景下，清华大学医院管理研究院张宗久教授团队深入基层一线，开展了大量且深入的调查和研究工作，并将研究成果汇编为《医疗服务的最后一公里——基层卫生健康体系现状与发展策略》。该书从紧密型县域医共体、社区卫生服务机构、国家基本公共卫生服务项目、基层医疗保障等九个专题切入，总结了体系建设的历史沿革、当前成效和发展策略，第一次系统描绘了我国基层卫生健康服务体系的全貌，具有里程碑意义。同时，该书不仅包括深入的宏观政策研究和翔实的数据论证内容，还对上海、福建三明、宁夏和四川等地的实践案例进行了分析，充分体现了理论与实践密切结合的工作思路和方法。全书融系统性、学术性和实用性为一体，基层卫生健康领域的政策制定者、研究者和一线医务工作者，均可以从书中汲取知识并获益。故此我欣然受邀为其作序，希望这本书能得到医疗卫生界广大同道的欢迎。

黄洁夫
壬寅年仲夏于北京

序（三）
医疗和教育有很多共通之处，都是面向现代化、面向未来的重要事业。经历此次新型冠状病毒肺炎疫情后，我们都更加明白生命和健康的意义。健康是人民幸福生活的基础，面对人民对美好生活、健康生活的向往，清华人有着义不容辞的使命和责任。为提升我国医疗卫生事业发展水平，我们必须做出切实的努力。
清华大学医院管理研究院的创立与成长，便是清华人在新的发展阶段里对人民需求的积极响应。2009年，中共中央、国务院正式印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，拉开我国新一轮医改的序幕。在此背景下，清华大学医院管理研究院开启筹建工作，并于2012年4月正式成立，致力于为国家培养具有专业素养的医疗卫生事业管理人才。为深入探究我国基层医疗卫生健康服务体系的现状与未来发展，清华大学医院管理研究院张宗久教授带领研究团队开展深度调研，从理论和实践两方面出发，系统总结、分析了我国基层医疗卫生服务体系建设中各项主要工作的成效与不足，编写成《医疗服务的最后一公里——基层卫生健康体系现状与发展策略》一书。在医疗卫生服务体系中，基层医疗卫生健康服务是直接与广大人民群众医疗卫生健康服务需求进行对接的第一个环节，是具有基础性意义的重要组成部分。当下，我们正前进在全面建成社会主义现代化强国第二个百年奋斗目标的征程之中，深入思考如何解决“医疗服务的最后一公里”问题，让人民群众真正从中受益，是一项具有重要意义的工作。
张宗久教授团队延续了清华“真刀真枪”做研究的优良传统，直面当下社会发展中存在的挑战。就如何进一步完善我国基层医疗卫生健康服务体系、守好人民健康的第一道关卡，书中作出了诸多有益的思考与探索，提出多项具有针对性、可行性的政策建议。这本书具有良好的理论基础和实践价值，能够为我国基层政府制定医疗卫生发展策略提供参考依据，也能为研究者提供启发的翔实的材料。感谢张宗久教授及其团队所做出的杰出工作，我相信各位读者都能够从这本书中获益。祝愿我国医疗卫生事业早日补齐短板，完善机制，从而更好地维护、保障和增进全体居民的健康，助力健康中国战略的实施与达成。

饶克勤
2022年7月于北京

前 言
2016年全国卫生与健康大会上，习近平总书记从战略和全局高度对建设健康中国作了深刻阐述，明确新时期卫生与健康工作方针要“以基层为重点”，确立了基层医疗卫生工作在新时期卫生健康事业发展中的地位。2019年12月28日，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议审议通过《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》。其中，第三章第三十四、三十五条对基层医疗卫生机构的定位和功能作了清晰界定，为推动基层卫生健康工作的进一步发展提供了基本遵循的法律依据。
基层卫生是医疗服务体系中最基本的层次，关乎广大人民群众的生命健康。大力推进以农村基层和城镇社区医疗机构为核心的基层卫生健康服务体系建设，是新中国成立以来党和国家在医疗卫生领域一以贯之的指导方针。健全基层医疗卫生服务体系，也是当下医药卫生体制改革重点推进的五项内容之一。党的十八大以来，在党中央、国务院的高度重视下，政府制定、完善并实施了一系列政策措施，例如：加速医疗联合体建设、推动紧密型县域医共体建设、全面推进社区医院建设、不断扩充基层适宜卫生人才队伍等。在此背景下，我国基层卫生服务体系建设成效显著——基层医疗卫生健康服务体系进一步健全，基层医疗卫生运行机制基本建立，基本公共卫生服务水平显著提高，适宜基层的医保政策体系基本形成。尤其是在“十三五”期间，基层卫生在机构和人才队伍建设、体制机制改革、服务能力提升等方面取得显著进步，为全面完成脱贫攻坚任务、夺取疫情防控重大战略成果做出积极贡献。
然而，随着人民群众对基本医疗卫生服务需求的不断增长，当前基层卫生健康服务体系的诸多不足逐一凸显，例如：医疗服务有效供给量不足、同质化水平低、医疗资源配置不均、人才梯队建设不足、信息化水平有待提升等。围绕基层卫生健康服务体系存在的常见问题、突出问题进行深入研究，剖析难点，提出有针对性的建议，是新时期发展基层卫生健康工作的必修课题。在此基础上，查漏洞、补短板、强弱项，不断加强基层卫生健康服务体系建设，是推进健康中国战略、落实新时期卫生健康工作方针的重要举措，也是贯彻《“十四五”卫生健康标准化工作规划》要求、完善分级诊疗制度的具体行动要求。
2021年7月14日至17日，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺带领农工党中央调研组赴宁夏回族自治区，围绕“完善基层卫生健康服务体系”主题开展考察调研。陈竺强调，要切实把思想和行动统一到习近平总书记关于健康中国战略的重要论述上来，全面贯彻落实大卫生、大健康理念，坚持好基本医疗卫生事业的公益性质，持续完善基层卫生健康服务体系。国家卫生健康委员会基层卫生健康司、医政医管局，清华大学医院管理研究院以及复旦大学附属中山医院有关同志参与调研。此次考察调研，为报告的撰写提供了重要的契机和坚实的支撑。
本报告以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，通过聚焦基层卫生健康服务体系建设难点，以人民群众多层次、多元化的医疗健康需求为导向，结合基层医疗卫生服务体系的关键要素和发展现状调研，对我国基层卫生健康服务体系中现存问题进行阐释和分析，以期为全力推进我国基层卫生健康工作的高质量发展提供参考依据。
报告上篇重点从基层卫生健康服务体系中的五大方面着眼，展开对其中关键问题的分析——基层公共卫生服务、基层医疗保障制度、基层医疗卫生服务机构、基层医疗人才制度，以及基层医疗信息化建设。这五大方面，皆直面现阶段我国在基层医疗卫生健康服务中存在的问题与挑战，相互贯通，共同促进，点面兼具，有机一体。
其中，基层公共卫生服务是我国基层卫生健康服务的重要组成部分。基层公共卫生服务与国计民生息息相关，例如突发公共卫生事件报告与防治、居民慢性病健康管理、特殊人群（老年人、孕产妇、儿童等）健康管理、食品卫生监督等，都应当在一线完成各类信息的收集、报告与管理。从新中国成立以来“预防为主”的方针，到现下“坚持以基层为重点、预防为主、中西医并重、推动高质量发展”的理念，基层公共卫生服务的重要性在疫情常态化防控背景中更加凸显，也是当下我国医药卫生体制建设的重点工作之一。
基层医疗保障是提升我国卫生健康服务体系可负担性的内在要求。目前，中国已经建成世界上最大的社会保障体系。2016年11月，国际社会保障协会于其第32届全球大会上郑重宣布，将“社会保障杰出成就奖”授予中华人民共和国政府。中国建立了覆盖十几亿人的社会保障体系，是一项世界性的伟大壮举与非凡成就，得到国际社会的一致认可。近年来，我国医疗保障体系持续完善，覆盖范围不断扩大，保障能力进一步提升，极大减轻了居民使用医疗卫生服务的经济负担。但与此同时，挑战依旧客观存在：各地区和城乡之间发展不均衡、不充分的医疗保障筹资水平，不完善的医保制度建设，以及较低的信息化发展水平，都共同导致基层成为我国医疗保障体系中的短板和薄弱之处。进一步完善基层医疗保障制度，加强基层的保障能力，是我国实现医疗服务全民覆盖、完善医疗保障体系的必然要求。
基层卫生服务机构则是实现基层医疗卫生体系建设目标的关键载体。推动医疗资源纵向整合与流动，搭建各级医疗卫生机构之间的联系机制，是提升基层机构服务能力的重要方式方法。“医疗联合体”是当前医疗资源纵向整合的主要产物。“医疗联合体”，包括城市医疗集团、县域医疗服务共同体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网。其中，县域医疗服务共同体以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，是“医疗联合体”中最贴近基层的类别与形式。目前，我国已建成四千余个县域医疗服务共同体，取得一定成效，云南云县等地的建设经验值得借鉴。但是，我国县域医疗服务共同体的建设，仍面临体制机制未完善、机构作用不充分、资源整合待加强等方面问题，有待进一步探索，并做出针对性改善。
而持续推动机构高质量建设的关键，在于人才，“人能尽其才则万事兴”。基层适宜人才、乡村医生等都是基本医疗服务的执行者，是基层医疗卫生服务体系平稳运行的重要保障。经过长期努力，我国基层适宜人才数量有所提升、结构更加合理，乡村医生团队也不断适应着乡村的发展情况。不过，基层适宜人才、乡村医生队伍建设也依然面临诸多困境：数量不足、总体素质偏低、队伍不稳定等问题普遍存在。基层能够吸引人才留下，并充分发挥其才能，方可筑牢我国基本医疗卫生服务体系之根本。为提升基层对医疗卫生人才的吸引力和留存率，加强“县乡一体，乡村一体”机制建设，推进乡村卫生室的信息化建设，完善医疗机构薪酬制度设计与改革，都将为基层人才队伍的建设提供助力。
伴随互联网等信息技术的进步和广泛应用，“互联网 医疗健康”应运而生，具有改变医疗卫生健康服务提供方式与格局的力量，能够为基层医疗卫生事业的发展开辟出崭新的道路。实现医疗卫生服务与信息技术之间的深度融合，是现代社会和医疗卫生事业发展的必然趋势。经过探索与实践，多地在“互联网 医疗联合体”“互联网 基层医疗卫生服务”“互联网 远程医疗”等方面已取得良好进展，积累了许多先进经验。当然，与之而来的问题与挑战也无可避免，例如：“互联网 医疗联合体”制度标准不完善、既有卫生信息系统整合能力弱、基层机构缺乏建设动力等。为此，可从完善法律体系、完善配套政策、创新服务形式等方面寻求突破。
“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”基于上篇的理论研究与总结，报告的下篇转向我国当下基层卫生健康发展实践。通过前往福建三明、上海、深圳罗湖、四川、宁夏这五个地区展开实地调研，形成五份内容详细丰富的调研报告。实地调研了解现状，赋予本文真实而精彩的灵魂。报告中，三明市紧密型县域医共体的建设经验，上海市以家庭医生、分级诊疗和“互联网 ”赋能医疗健康为主要特色的基层实践，宁夏回族自治区深度应用“互联网 ”建设基层医疗卫生服务体系的独到经验，以及四川省的远程医疗专科联盟、“安宁疗护”专科联盟和儿科联盟等，都是我国最新的、“活生生”的基层医疗卫生体系建设实例。这些实地调研案例，生动具体地展现出我国发展水平不同、区域特征不同的地区，在怎样因地制宜地进行着基层卫生领域的探索与实践。而这些经过实践探索和检验得到的宝贵成果与经验，均可作为全国各地实施基层卫生健康体系改革的“他山之石”与“前车之鉴”，助力我国医疗卫生事业“保基本、强基层、建机制”这一目标的真正实现，这也是此份报告最重要的目的与意义。
本书配备了各章节的数字化资源，可帮助读者理解相应章节主要内容，读者在扫描封底刮刮卡并激活后即可扫描书内二维码进行观看。

本书编委会
2022年5月

本书包含三大部分内容，第一部分是专题研究，通过回顾性研究，围绕当下基层卫生健康服务体系中的关键政策，以及人民群众关注的热点问题，例如紧密型县域医共体、社区卫生机构、基层卫生人才等展开政策梳理、数据分析，给读者以全方位的现状呈现，并有针对性的提出策略建议。第二部分是地方实践成果展示，以实录形式重点呈现了本书研究团队调研上海市、宁夏回族自治区、四川省等地区在分级诊疗、“互联网 健康”、公共卫生以及专科联盟等方面建设过程中面临的困难、取得的收获、可供借鉴的经验。同时，本书还在第三部分将本书涉及到的基层卫生健康相关名词梳理了中英词汇对照表，列举了基层医疗卫生核心信息释义，以便读者进一步进行国内、国际文献检索学习。总体来看，本书通过聚焦基层卫生健康服务体系建设难点，以人民群众多层次、多元化的医疗健康需求为导向，结合基层医疗卫生服务体系的关键要素和发展现状，对我国基层卫生健康服务体系中现存问题进行阐释和分析，以期为全力推进我国基层卫生健康工作的高质量发展提供参考依据。相信本书内容可为基层卫生工作者提供真实生动、更具实操性的帮助，为从事基层卫生健康研究的学者和科研人员提供可供借鉴的第一手材料，同时也可为卫生健康行政部门作为政策研究制定的依据。

张宗久,现任清华大学医院管理研究院常务副院长、教授、首席研究员、博士生导师，清华大学医院管理研究院医疗数据标准化研究中心主任。历任国家卫生健康委员会医政医管局局长、原国家卫生和计划生育委员会卫生应急办公室（突发公共卫生事件应急指挥中心）主任、原中华人民共和国卫生部医疗服务监管司司长等职务。从事临床、医院管理、医政管理工作多年，对我国医疗卫生服务体系各层级有深入的认识。对于推动我国新一轮医改中公立医院管理体制和运行机制改革、医院等级评审标准及制度建立、医疗质量安全管理制度及规范建立、医疗机构及医务人员管理规范制定、医疗技术应用管理、医疗服务管理规范等方面工作的发展做出了贡献。获得称号及荣誉：2020年新冠肺炎防控中央指导组医疗救治组组长、全国抗击新冠肺炎疫情先进个人。国家卫生健康委公立医院高质量发展专家组组长。

上篇 基层卫生健康体系关键问题解析
第一章 基层卫生健康体系之世界看中国，中国看世界 2
第一节 世界看中国：中国基层卫生健康服务体系概况 2
第二节 中国看世界：他山之石，可以攻玉 13
第二章 国家基本公共卫生服务项目实施成效
——迈向全民健康覆盖（UHC）第一步 29
第一节 回顾沿革：政策为纲，谋划基本公共卫生服务项目顶层设计 29
第二节 探索现状：资源为基，推进基本公共卫生服务项目落地见效 31
第三节 展望未来：改革为先，促进基本公共卫生服务项目扩面提质 42
第三章 基层医疗保障发展的回顾与展望
——夯实基层医保“压舱石”，守护群众健康“保障线” 44
第一节 基本情况：回首基层医保的建设之路 44
第二节 建设成效：细数基层医保的有力之举 46
第三节 面临问题：反思基层医保的困顿之境 49
第四节 未来展望：聚焦基层医保的突破之计 50
第四章 紧密型县域医共体发展现状与对策研究
——强基惠民的便捷之路 53
第一节 基本情况：从独立到联合，看医共体兴起 53
第二节 现状与成效：由试点到推广，话医共体成长 56
第三节 问题与挑战：从初期到后期，诊医共体弊病 58
第四节 对策与建议：从松散到统一，谋医共体出路 60
第五节 案例剖析：“云县模式”背后的“破”与“立” 62
第五章 基层医疗卫生适宜技术与药品供应
——家门口的技术和用药 65
第一节 基本情况：健康保卫战，成败看技、药 65
第二节 现状与成效：技术为“粮草”，药品作“弹药” 67
第三节 问题与挑战：人才需有所为，物材当尽其用 69
第四节 对策与建议：力争乘势而上，落实数措并举 70
第六章 社区卫生服务机构建设现状分析与对策
——小社区守护大健康 73
第一节 建设背景：源自阿拉木图的健康守门人 73
第二节 制度沿革：廿五载持续发展，新阶段砥砺前行 74
第三节 现状与成效：标准规范更完善，资源能力双提升 76
第四节 对策与建议：四措并举精准施策，推动机构高质量发展 79
第七章 基层卫生人才队伍建设成效、问题及对策
——“健康守门人”，关键在“人” 83
第一节 基本情况：“论发展”优先“析政策” 83
第二节 现状与成效：“小数据”解构“大趋势” 85
第三节 问题与挑战：“促发展”需要“抓短板” 91
第四节 对策与建议：“全方位”筑牢“人才网” 93
第八章 基层医疗卫生人事薪酬制度
——“动力源泉”何以涌流？ 96
第一节 基本情况：薪酬是“动力源泉” 96
第二节 现状与成效：薪酬激励显成效 99
第三节 问题与挑战：“动力不足”因何在 102
第四节 对策与建议：“源头活水”促未来 104
第九章 基层“互联网 医疗健康”建设
——破晓时分 108
第一节 历程回眸：基层“互联网 医疗健康”政策不断完善 108
第二节 建设成效：基层“互联网 医疗健康”实践多点开花 110
第三节 挑战解析：基层“互联网 医疗健康”应用有待深化 112
第四节 对策思考：完善机制，推动基层“互联网 医疗健康”服务升级 114
下篇 基层卫生健康发展实地调研
第十章 福建三明：紧密型县域医共体建设及其管理 116
第一节 三明市深化医改的主要经验 116
第二节 三明市紧密型县域医共体建设 120
第三节 讨论与展望 125
第十一章 沪上巡礼：探秘上海基层医疗卫生服务体系 126
第一节 基本情况 126
第二节 成效与经验 127
第三节 有待解决的问题 135
第四节 讨论与建议 140
第十二章 万象罗湖：基层医疗蝶变迎“健康中国”回归 144
第一节 中国医改十年（2009—2019年） 144
第二节 罗湖区医疗卫生服务体系改革的概况 145
第三节 罗湖医改七年探索与实践 145
第四节 改革成效 148
第十三章 聚焦四川：基层医疗之点面 150
第一节 从成都看四川：四川概貌 150
第二节 从三甲到社区：基层窥见 152
第三节 从挑战变亮点：四川经验 172
第十四章 宁夏风采：“互联网 医疗健康”模式赋能基层 174
第一节 资源限制 倒逼创新 174
第二节 政府搭台 多方唱戏 175
第三节 体制助力 成效初显 179
第四节 四方助力 长效发展 181
参考文献 184
附　录 194
附录一：英文内容摘要 194
附录二：英中词汇对照 219
附录三：基层医疗卫生核心信息及释义 224

本书通过聚焦基层卫生健康服务体系建设难点，以人民群众多层次、多元化的医疗健康需求为导向，结合基层医疗卫生服务体系的关键要素和发展现状，对我国基层卫生健康服务体系中现存问题进行阐释和分析，可为全力推进我国基层卫生健康工作的高质量发展提供参考依据。相信本书内容可为基层卫生工作者提供真实生动、更具实操性的帮助，为从事基层卫生健康研究的学者和科研人员提供可供借鉴的第一手材料，同时也可为卫生健康行政部门作为政策研究制定的依据。