克罗恩病外科并发症

本书全面总结了克罗恩病的诊断与治疗原则，着重探讨了克罗恩病外科并发症，包括梗阻、出血、消化道瘘、感染、免疫功能障碍等的临床特点与处理方法，并从术前准备、术前预康复、术后常规处理、围手术期营养支持、抗菌药物的选择、围手术期护理等角度详细介绍了克罗恩病外科并发症的处理要点。另外，本书针对儿童与青少年克罗恩病、生殖功能与克罗恩病、心理因素与克罗恩病、饮食与克罗恩病等特殊问题的临床处理手段进行了总结归纳。*后，本书通过典型病例更生动地展示克罗恩病外科并发症的临床特征、诊断与治疗要点。

部分 克罗恩病的诊断与治疗
 　　章 概述
 　　第二章 克罗恩病的发病机制
 　　第三章 克罗恩病的诊断
 　　第四章 克罗恩病的内镜下诊断与治疗
 　　第五章 克罗恩病的病理学
 　　第六章 克罗恩病的肠外表现
 　　第七章 克罗恩病并发营养不良
 　　第八章 克罗恩病并发贫血
 　　第九章 克罗恩病并发甲状腺功能障碍
 　　第十章 克罗恩病的药物治疗与不良反应
 　　章 概述
 　　早在1932年，在美国纽约上城区西奈山医院工作的Crohn报道了23例节段性小肠炎患者的诊治经过，这类患者多有腹泻、腹痛和腹部包块等肠道炎症表现，Crohn将其命名为节段性肠炎（reginal enteritis），并提出使用柳氮磺吡啶治疗。20世纪90年代出版的第13版《克氏外科学》，还仍然以节段性肠炎介绍这一疾病。
 　　这一疾病的原因至今未明，因该疾病由Crohn首次报道，故后人将此类疾病命名为Crohn’s Disease，简称CD。国内初将其音译为克隆氏病，因译名易与近年来出现的基因克隆技术相混，故将其音译名改为克罗恩病。
 　　CD多位于小肠，特别是末端回肠段，病变部位肠段初期为散在的表浅溃疡或系膜缘的裂隙样溃疡，后期可进一步发展而贯穿肠壁全层，严重者可穿透肠壁形成肠瘘。随着溃疡的反复发作，病变肠壁还会出现增生性的炎性息肉，这类息肉紧密相连，如欧洲老式马路上的铺路石样排列，故又称为“铺路石样息肉”。早年通过全消化道钡餐检查可以发现此类改变，现在通过结肠镜检查可以更直观地看到此类典型病变。同时，反复的炎症与溃疡还可导致肠壁出现炎性反应与纤维增生，表现为肠壁增厚与肠腔狭窄，在临床上表现为肠道的不全性或完全性梗阻。
 　　此后的临床研究发现，此类可穿透肠壁全层的裂隙样溃疡、增生性炎性息肉与纤维增生可发生于全消化道的任一部位。根据发病的部位，CD一般可分为单纯小肠型、结肠型和回结肠型，其中回结肠型为常见。
 　　节 克罗恩病的病因与病理生理
 　　虽然CD病因不明，但从目前的研究来看，其应该为环境中的一个或一类未知抗原进入敏感机体内，在胃肠道内产生一系列难以控制的炎性反应所致。
 　　环境中的这类抗原可能是诸如制作染料的工业废物等环境污染物，也可能是某种食品添加剂。部分食品添加剂可被肠黏膜巨噬细胞吞噬，并引发机体强烈的免疫应答。这些免疫应答可在生命的早期出现，表现为基因的应答和程序性的反应。而宿主与外界因子之间的免疫应答终改变宿主的免疫动态平衡，进而引起宿主肠道黏膜炎症增加、局部细菌侵入及肠道完整性被破坏。
 　　除了环境中的某些抗原成分，吸烟、饮食中的多不饱和脂肪酸、维生素D、肠道菌群、激素类药物等因素也可能与CD的发病密切相关，但目前尚缺乏大规模的流行病学研究来证实。
 　　环境因素多为外因，外因需要通过内因来起作用。CD发病的内因通常认为与遗传相关。尽管现代的全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）研究发现CD患者与正常人群在一百多个基因位点上存在差异，但现在的研究手段仍无法明确究竟是哪一种基因或哪一类基因与CD的发病明确相关。并且由于种族差异性，在西方人群中证实可能与CD相关的NOD2/CARD15（nucleotide-binding oligomerization domain protein 2/caspase recruitment domain-containing peptide 15）基因位点，在东方人群中未发现有异常，其他GAWS筛选出的尚未明确的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）改变或单一的基因多态性研究发现的基因位点也未见异常。但相信随着基因检测技术的进步，基因学的研究可能会得到突破。
 　　除了基因突变，基因表达产物的修饰即表观遗传学在CD发病中的作用也逐渐得到重视，特别是DNA甲基化。有研究发现，CD患者中部分基因产物的DNA甲基化水平异常，这可能是基因多态性及遗传相关因素在CD发病机制中的一个重要补充。
 　　另外一个重要的内因就是患者体内过度的免疫反应，患者才会出现局部和全身的症状。当肠腔内出现炎症或病原体时机体可产生病原相关分子模式（pathogen associatedmolecular pattern，PAMP），这些分子模式可被先天性免疫系统中的模式识别受体（patternrecognition receptor，PRR）所识别，并启动效应细胞，继而一系列炎症通路被激活。如果炎症反应不能被控制，机体则会出现症状。反之，如果这些PAMP被清除，炎症也会减弱或消失。在先天性免疫被激活的同时，获得性免疫细胞，特别是T细胞也被激活，可产生局部炎症。
 　　第二节 克罗恩病的诊治现状
 　　20世纪50年代，我国首次报道了CD，但发病率及住院率一直比较低。在20世纪50年代、60年代、70年代，CD住院病例分别为2例、2例、4例，至1978年**届全国消化系统疾病学术会议，全国共报道CD病例212例。虽然当时国内对CD认识不足，诊断不明，可能存在较多漏诊或误诊，但就当时情况而言，CD在中国仍是罕见病。20世纪80年代后，CD患者显著增加，住院病例达到31例，呈现骤增的趋势，至2002年，国内共报道CD患者1526例。据郑家驹教授等推测，国内CD患病率约为1.38/10万，发病率约为0.28/10万。
 　　随着经济发展及工业化进程加快，我国CD发病率进一步增加，但地区差异比较明显。根据目前的资料，2011 ～ 2012年，陕西西安年发病率，为0.07/10万，黑龙江大庆为0.13/10万，而广东中山市的发病率则达到了1.22/10万，与香港的1.31/10万相类似，但台湾地区2010年发病率仅为0.318/10万（男）、0.210/10万（女）。目前来看，CD患病的地区差异性与经济发展水平息息相关，同时也可能与工业化程度及医疗资源的获取相关。笔者曾就接受治疗的江苏省CD患者情况进行分析，发现CD的患病率与地区的经济发展程度呈正相关，经济相对发达的苏南地区患病率较高，其中张家港地区患病率达31.5/10万，接近发达国家水平。
 　　CD的流行病学调查可为其他研究提供基础，但世界范围内CD的流行病学资料仍然很少，即使在高发病率的北美及欧洲地区，其文献报道也较少，而同一地区不同时期发病率及患病率的对比研究则更少。随着国内CD患者病例数的增加，CD相关研究正逐步增加，无论是基础研究，还是临床研究都取得了长足的发展，特别是关于中成药作用机制、临床应用方面的研究逐渐增多，为中医学在CD的应用提供了理论基础。
 　　CD患者多为青少年和青壮年人群，多以社会底层人群居多，且多为升学、失业等重大社会应激事件所诱发。CD患者病程迁延，并发症频发，增加了家庭的经济负担。虽然目前国家已将柳氮磺吡啶定为慢性病医保基本用药，但是尚未达到降低CD并发症发生率的更高目标。推动CD治疗药物特别是常用药物进入慢性病或大病医保，是CD临床工作者的重要任务。
 　　一、克罗恩病的分类
 　　既往CD的分类未能达成广泛共识。1991年，国际炎症性肠病组织（InternationalOrganization For the Study of Inflammatory Bowel Disease，IOIBD）基于疾病的解剖部位、手术史和临床表现（炎症、穿孔或狭窄），在罗马制定了一项分类标准，但该分类标准并未得到广泛认可。1998年，在维也纳召开的世界胃肠病学大会根据患者的发病年龄、疾病部位和疾病行为，提出了一项新的分类标准，即维也纳分类，该分类逐步得到大家的认可。2005年，IOIBD在蒙特利尔的世界胃肠病学大会上对维也纳分类标准进行了修订，制定了目前被大家广泛认可的蒙特利尔分型（表1-1），该分型方法仍是从发病年龄、发病部位和疾病行为三个方面对CD进行分类，但对每一方面的内容均进行了修订，在发病年龄中增加了16岁以下患者的分类，即儿童型CD；随着检查手段和技术的发展，上消化道病变检出率逐渐增加，因此蒙特利尔分型在疾病部位中增加了上消化道病变，上消化道病变既可作为独立的疾病存在，也可与远端病变共同存在；在疾病行为中增加了肛周病变。随着近年来人们对CD发病机制的进一步深入了解，部分学者尝试从基因分类上对其分类，但目前仍没有统一的认识。而且非穿孔和狭窄型CD在日后的疾病演变中，可能会出现穿孔或狭窄，但目前仍没有很好的评判机制，需要进一步的研究。
 　　表1-1 克罗恩病蒙特利尔分型
 　　二、克罗恩病的内科治疗
 　　内科治疗是目前CD治疗的主要方式，包括药物治疗、营养治疗及补充和替代治疗等。内科治疗的目的是促进黏膜愈合和疾病缓解，包括组织学结构和功能恢复、内镜和临床症状的缓解，以及延缓手术治疗。在内科治疗的过程中应当评估患者对各种治疗方法及药物的耐受性，避免肠道功能丧失及致残等。患者一旦被诊断为CD，通常会表现出活动期的症状和体征，此时需要“诱导治疗”，以尽快控制症状和体征。疾病缓解后，则需要进行“维持治疗”，以尽可能长时间地保持治疗效果，减少复发。治疗方法及药物的选择需要根据患者疾病部位、严重程度等确定。
 　　常用的CD治疗药物包括氨基水杨酸类、激素类、免疫抑制剂、生物制剂及辅助治疗的抗生素等。在药物选择的策略上，目前有两种方案，即“升阶梯方案”和“降阶梯方案”。“升阶梯方案”是指先从毒性比较低的药物进行选择，如果药物无效或者出现不良反应，再升级治疗方案。这种方案曾经是CD治疗的标准药物选择方案，但对一些病情较重的患者来说，较长时间使用低效或无效方案，会引起肠道炎症持续存在，丧失内科治疗机会，导致肠道纤维化、溃疡加重，甚至引发肠道狭窄、梗阻、穿孔等外科并发症，需要外科介入。随着生物制剂的出现及其在临床取得的治疗效果，“降阶梯方案”逐步被人们所重视，即早期就使用有效的治疗方案，希望能够改变疾病的自然病程，从而减少患者的住院时间和降低手术率。但患者的选择仍是一个需要解决的问题，如何避免治疗过程中的过度医疗仍需要在临床实践中探索。克罗恩病疾病活动指数（Crohn disease activity index，CDAI）评分是一种目前被广泛接受的CD病情评分标准，但其对CD的病情评判仍比较粗糙，需要在临床工作中进一步总结。
 　　虽然中医学中没有CD对应的中医病名记载，但CD常见的胃肠道症状与中医学的许多疾病描述相类似。特别是随着现代中医学的发展，中医对CD的认识也逐渐加深，人们开始尝试用中医理论对CD的发病机制进行阐述，并辨证论治，生产了一批中药制剂或单体，如雷公藤制剂、雷公藤甲素、大蒜素、小檗碱等，在实验和临床上都取得了一些疗效。当然中医学对CD的现代研究开始较晚，仍处于起步阶段，需要更多的理论创新和实践。另外，中医学中的针灸疗法，在调节患者免疫力和改善患者症状方面也有一定的疗效，并得到了西方医学界的认可。这些中医学疗法在国外统称为补充和替代疗法。