细菌和真菌感染诊治能力训练(病例剖析与临床思维)(精)

2020年新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID—19）疫情全球大暴发，再次让人类感受到感染病的巨大威力，不少国家出现经济停摆，生活秩序遭到严重影响。虽然新冠肺炎这只“黑天鹅”仍在肆虐，但*研究显示，人们翘首期盼的“黑天鹅”终结者—新冠病毒疫苗已经取得重大进展，攻克新冠肺炎可望成为现实。相比之下，感染病中的“灰犀牛”—耐药菌感染、免疫抑制宿主感染、医院获得性感染，更值得临床高度关注。2019年全球十大死亡原因中感染病占3项，并且也是导致包括脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、阿尔茨海默病等在内的其他7项疾病加重或引发患者死亡的重要原因。世界卫生组织（WHO）告诫，如果不采取措施，预计2050年全球每年将有1 000万人死于耐药菌感染。

改善感染病预后的关键是早期、快速、准确地明确感染病原体，采用敏感、有效的抗感染药物进行治疗。随着人口老龄化的加剧，肿瘤放疗、化疗和免疫治疗以及器官移植患者的增多，侵入性操作和植入物的广泛应用，抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用，感染病的疾病谱发生了改变，病原谱随之变迁，疑难复杂感染的比例显著增加。在处置疑似感染病的工作中，临床医生常需面临一系列问题：这是感染病吗？感染部位在哪里？感染的可能病原体是什么？采集何种微生物标本、选择何种检验方法做病原学检查？实验室检出的微生物是感染、定植还是污染微生物？明明是感染病，为何病原学检查阴性？如何制订抗感染方案？需要联合用药吗？会是多重耐药菌感染吗？这些问题考验的不仅是临床医生对感染病相关知识的掌握情况，更重要的是其临床诊疗思维和综合处置能力，尤其是在多轮经验性抗感染治疗失败、病原体迟迟不能明确，临床面临巨大压力时。

与经典的传染病相比，细菌和真菌感染具有发病率高、疾病和病原体种类繁多、治疗药物复杂等特点。数以百计的病原体可以侵犯人体几乎所有的器官、组织，虽然对应的抗感染药物同样种类繁多，但病原体对药物的敏感性差异巨大且耐药性在不断增加。同时，我国医疗机构内的感染病科正处于转型期，很多医院缺乏对细菌及真菌感染和抗菌药物应用比较精通的感染病专家。

2016年国家卫生和计划生育委员会印发《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》，并与国家发展和改革委员会、科学技术部、国家食品药品监督管理总局、国家中医药管理局等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，要求加强二级以上综合医院细菌、真菌感染诊疗能力建设，减少抗菌药物不合理使用及耐药菌的产生。2020年7月，国家卫生健康委员会再次发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，特别强调提高感染病诊疗水平，首先要加强感染病科建设；要求二级以上综合医院按照规定设立感染病科，并在2020年底前设立以收治细菌、真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组；要将收治细菌、真菌感染病的能力以及抗菌药物临床应用管理作为感染病科建设的重要内容；强化感染病科医务人员培训，进一步提高专业技能。

复旦大学附属中山医院感染病科响应国家号召，积极建设与国际接轨的、重点关注细菌、真菌感染诊治的“3.0”版感染病科；创新建立了“感染病科—医院感染管理科—微生物实验室”三位一体的“大感染”模式；将微生物检测、感染病诊断治疗和感染防控有机结合，联合感染专科临床药师，实现快速、精准的病原体评估并尽早进行目标性治疗，有力促进了感染病诊治能力的提升，受到业界的肯定和好评。2017年起，我们收集、整理了感染病科收治的疑难、复杂感染或酷似感染的案例，将疾病发展过程、检查情况、鉴别诊断思路、治疗经过等进行梳理，真实还原了整个临床诊治过程，每周一例发表在SIFIC感染官微的“中山感染探案”栏目中，激发了不少医务人员对细菌、真菌感染知识学习和诊疗思维训练的热情和积极性。为了便于大家学习，我们挑选近两年收治的113个疑难、复杂、能给临床启发的病例进行深度剖析，编写了这本《细菌和真菌感染诊治能力训练：病例剖析和临床思维》。

本书编写团队成员主要为复旦大学附属中山医院感染病科和医院感染管理科的医生和护士、微生物检验技师、抗菌药物专业临床药师等，各位编者从病原学诊断、精准治疗、防控、护理等多个层面深度剖析每个案例，并将相关感染的国际或国内*临床诊治指南摘编在附录中，方便读者快速了解相关疾病诊治的*进展。希望本书能为提升我国临床工作者的细菌和真菌感染诊治能力、面对微生物检验结果的思辨能力、抗菌药物合理应用能力、感染病防控能力作出贡献。

编 者
2020年12月

 感染病是全球公共卫生面临的严峻挑战，重症感染和耐药菌感染是临床诊治的难题。提升对疑难细菌、真菌感染的诊治水平是目前感染病学科的发展方向，也是对从事感染病相关工作的医务工作者的基本要求。
 本书选择复旦大学附属中山医院感染科团队临床实践中的113例疑难、复杂细菌/真菌感染病例，按症状将其归类，通过对诊治过程的梳理，展现细菌/真菌感染的疾病演变过程及对应的临床诊疗思路。本书内容以临床诊疗过程为主线，以病原微生物判断为核心，融合国内外感染病相关*指南、前沿技术，内容权威、先进。编者对病例的梳理和分析突出了“感染-感控-微生物”三位一体和多学科团队共同参与的感染病诊治*理念，使本书临床视角别具一格。本书编写形式新颖，要点清晰、突出，可读性、趣味性、实用性兼备，对于临床医师，尤其是经常处理感染病的住院医师和低年资主治医生，以及临床药师和临床微生物专家，具有非常高的临床指导意义。
 本书适合感染科医师、从事感染病相关工作的临床工作者研读，以帮助其强化感染病临床诊疗思维模式训练，从而提高对疾病的诊断及治疗能力。同时，本书也适合内科、外科、妇产科、急诊科、肿瘤科等其他感染病相关临床科室医师借鉴、参考。

胡必杰，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属中山医院感染病科主任，复旦大学附属中山医院感染管理科主任。中华预防医学会医院感染控制学分会第三/四届主任委员。国家卫健委医院管理研究所细菌真菌感染诊治培训基地主任，上海市呼吸病研究所副所长兼肺部感染研究室主任，上海市院内感染质控中心主任。欧洲临床微生物与感染学会（ESCMID）协作中心负责人，世界卫生组织（WHO）多重耐药菌和医院感染防控专家。上海国际感染控制论坛（SIFIC）创始人。
潘珏，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，复旦大学附属中山医院感染病科副主任。现任中华预防医学会医院感染控制分会病原学诊断与抗菌药物管理学组委员、中国女医师协会医院感染管理专业委员会委员；中华医学会上海分会感染病学会委员；中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员。
金文婷，医学博士，复旦大学附属中山医院感染病科主治医师。
马玉燕，医学博士，复旦大学附属中山医院感染病科主治医师。