当代胆囊外科学

1882年德国医生Langenbuch首次用胆囊切除术治疗胆囊疾病，约20年后，撰写并出版了《胆囊外科学》一书，此后的120多年来，胆囊外科学领域发生了很大的变化。这些变化主要体现在对胆囊解剖、生理功能、疾病的发生、发展机制的认识更加透彻，药物、器械、检测手段的不断更新，治疗方法的多元化，以及疗效的进一步提高。

胆囊是胆道系统的重要组成部分，在《胆囊外科学》一书发表后的近120多年时间里，胆囊疾病的治疗多归入肝胆外科或胆道外科学中，虽然在肝胆外科中，胆囊内容只是其中一小部分，但在胆道外科领域的著作中，胆囊的内容却占胆道外科的大部分篇幅。人们对胆囊重要性的认识之少与胆囊疾病给人造成的痛苦之深、之大形成明显反差，并产生胆囊可有可无，切除无大碍的误解。随着医学技术的发展和进步，各学科的分工越来越细，如胸外科分成心胸外科和普胸外科，口腔科分为牙科、口内科和口外科等，虽然有就医不便的缺点，但有利于各领域研究的深入和技术的提高，最终有利于患者。作为有本身独立血液供应、神经支配、淋巴引流及重要生理功能的胆囊，就是人体胆道系统中的一个重要器官。胆囊、肝尾状叶和胆道下端的Oddi括约肌被称为胆道系统的三件宝，不可再生，不可复制，不可缺失。这三件宝，各自有自身的功能，发挥各自的作用，但又相辅相成，肝尾状叶属肝外科，Oddi括约肌归胆道胰腺外科。

胆囊疾病是常见病、多发病，胆囊疾病治疗结果的好坏已经不是单纯的医学问题，而成为重要的社会经济问题，所以胆囊外科理应成为一门独立的学科。《胆囊外科学》是胆道外科学的基础。为了学习、继承、发展和丰富《胆囊外科学》，使之更好、更多地为患者服务，因此萌生了撰写《当代胆囊外科学》的想法。巧合的是，写作本书之前，由科学技术文献出版社出版的《保胆外科学》一书参考了《当代胆道外科学》等近年来主要论著及相关杂志和书刊，并结合作者和业内同行的实践体会而成。《保胆外科学》虽然也有切胆的内容，但书名决定它比不上《当代胆囊外科学》，《保胆外科学》以保胆为主，而《胆囊外科学》以切胆为主，两书合璧成的《当代胆囊外科学》，其能更全面介绍、总结百年来胆囊外科发展历程，从胆囊疾病保守治疗到外科治疗，外科治疗又包括百年切胆治疗及近30年跌宕起伏到风起云涌的保胆治疗，极大丰富了胆囊外科甚至胆道外科的内容。

切胆治疗如开腹切胆、化学切胆、腹腔镜切胆、机器人切胆、自然腔道切胆等；保胆治疗从早期切开胆囊取石、碎石、排石和后来胆囊造瘘取石和引流。取石治疗中有经皮胆镜碎石取石，小切口 胆镜、腹腔镜辅助，全腹腔镜、机器人切胆，自然腔道取石（息肉）等。方法之多，任人喜好。本书根据循证医学中效果和效率关系原理、广义微创观及止损外科、功能外科、精准外科等理念，判断路径优劣的评价方法，并说明为什么外科领域不主要根据RCT（随机对照试验）。方法因人而异，因条件而异，但优劣不能离开“性价比”，最大限度合理配置个人和国家的医疗资源。

本书在历史和客观地看待切胆对胆囊良性疾病的卓越贡献的同时，也根据当代胆道外科学总结的切胆存在的不足，同时很多学者提出切胆是在没有其他更好方法情况下不得已而为之的治疗方法，用资料说明，已有比切胆更好的办法治疗胆囊良性疾病，在取得祛除病灶（结石或息肉）、消除症状、防癌变、防并发症等效果的同时，没有胆道损伤和胆囊切除术后综合征等不良后果。就是近20年来张宝善教授力推各种与胆镜结合的新式保胆，书中统称“中国保胆”。它以中国文化为根基，在中国对保胆认识最透彻，坚持得最好，发展最迅猛，方法丰富多彩。在胆道镜协助下取净结石，遇各种方法取石困难时用外科切开取石的方法；有解剖异常时根据“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”预防肝胆管结石复发的原理和经验，用外科方法纠正胆囊成石的解剖环境，改善胆汁流变学状态，增强胆囊动力，结合药物预防等手段，明显降低结石复发率，使受益人群增多，受益比例增高。当国外还把保胆仅作为权宜之计，仅作为研究项目之时，中国已经走出了研究阶段，首先在临床上把保胆作为胆囊良性疾病的一种治疗方法，然后再作为主要方法，直至把结束切胆时代作为胆囊外科或胆道外科的战略目标。今天，中国保胆春风抚满长城内外、大江南北。因为中国人“把握宏观，顺其自然”“肝胆相照”“流水不腐、户枢不蠹”的经验和认识，中国近60年胆道外科几代学人的心血，总结出“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”原则等宝贵经验和智慧，是中国文化基因的沉淀，把这些元素注入《当代胆囊外科学》，预防为主，防治结合及标本兼治，外科为主，内外（含中西）结合，以保护为主、保护胆道生态为主，能保不切等原则治疗胆囊疾病，是中国胆囊外科的基本特征，是包括保胆在内的《当代胆囊外科学》将得以不断发展的根本原因。今天，国外的保胆仅如星光闪烁，行将熄灭之际，中国保胆却逆风破浪，并像烈火燎原，势不可挡。以切为主的《胆囊外科学》，疗效停滞不前，医源性胆道损伤及胆囊切除术后综合征等成为旷世难题，如继续“顺”以切为主的思维方向，难题已无法破解。实践证明，只有“逆”向前行，以“保护”胆道生态为主，才是根本出路。《当代胆囊外科学》中所推崇的理念和原则，能使胆囊外科焕发青春活力。黄志强院士指出：“要我们推倒已坚持了一个世纪的理论，建立一个新的观念，需要我们做更多的工作。”“内镜保胆技术的新思维是二十一世纪的大事，是中国的一件大事。”所以我们除了技术的创新，最主要是提高认识、促进思维方式和胆囊外科大方向的转变。

西医传入中国百余年，百年西医在推动中国医学发展上发挥的作用功不可没。对我们而言，前一百多年，在学习了新的知识、掌握了新技术的同时，也在研究和发现一些问题。有的问题成了制约医学发展和医疗卫生改革的瓶颈。这些问题集中在认识、预防和临床诊疗等方面。很多学者、专家在描绘这些现象时，所包括的内容不谓不丰富，所举的例子不谓不生动，但提出从源头上、从根本上解决问题的具体方法不多，成效有限。人们常说，前百年的胆囊外科解决了“有没有”方法的问题，后百年可能要解决的是众多方法中筛选出哪种方法更好的问题。本书在总结胆囊外科存在的问题及其原因的基础上，重点探究当今各种方法优劣的评价标准，因为目前看来，医疗领域发展过程中的一些乱象，与认识和评价标准不同有直接关系。本书如果要归纳，可概括为两个字，一个是“变”字，一个是“比”字。“变”和“比”是辩证的统一。观念的转变，才有比较方法的转变；比较方法的转变，得出与以往不同的正确的结论，进一步促进旧观念的转变。2018年，美国《新英格兰医学杂志》比较了微创手术方法和传统开腹手术方法在治疗子宫宫颈癌中的存活时间、复发率、并发症和死亡率等因素，得出与以往不同的结论。原来的一直被声称为金标准的“微创”手术效果竟然不如传统开腹手术，因而改写了原来的指南，把子宫宫颈癌首选腹腔镜改为开腹手术，也改变了只讲伤口大小的“微创”观念，意思指不是所有用镜子做的手术都比开腹手术微创，人死为大，死人才是最大的创伤，相比而言，能降低伤残死的方法就是更微创的手术。可能有人认为，子宫宫颈癌微创治疗不如开腹是个案，但胆道外科和胆囊外科优劣比较中和原来两种子宫宫颈癌治疗方法比较方法如出一辙，几乎都是只比伤口大小，住院时间长短和恢复快慢的研究和文章比比皆是。2017年出版的《保胆外科学》一书，根据性价比方法，比较保胆与切胆、开腹切胆与腹腔镜切胆，整体上前者均优于后者，与原来多数报道的结论相反，至今未见有数据支持的反驳观点。比较方法、内容相同，结论基本相同，反之亦然。《新英格兰医学杂志》两篇文章，是“变”和“比”的萌芽，《当代胆囊外科学》一书中的“比”，是“比”方法的效率，“比”取得同样效果时的伤残死和经济等重要项目付出的代价，即根据治疗方案和方法的“性价比”高低决定方法的优劣，并希望以此为大多数患者提供最好、真正微创的治疗方法，满足绝大多数人对胆囊外科的殷切希望，同时也介绍特殊人群所追求的各种方法，这些都是编写本书的主要目的。

因此本书在内容和编排上与通常不尽相同，主要因为，知易行难，万事开头难，“新生”的推倒一个“守成”的方法、模式和认识更难。所以，本书分3个部分，把思维方法、评价体系等认识问题安排在第一部分，第二、第三部分是通常的基础理论和诊治方法，意涵当代条件下，胆囊外科大方向转变的最大障碍不是知识和技术，而是认识问题。想法虽好、水平有限，效果如何，只能由读者、患者评价。